第六单元 手外伤及断肢(指)再植

　　一、A1

　　1、右手环指远端缺损骨外露，下列哪种方法不适采用

　　A、缩短指骨，缝合皮肤

　　B、中厚皮片植皮

　　C、带蒂皮瓣移植

　　D、推进皮瓣移植

　　E、鱼际皮瓣转位

　　2、单纯指深屈肌腱断裂后，临床可发生

　　A、手指过伸畸形

　　B、手指出现垂状指

　　C、手指的伸，屈功能丧失

　　D、手指屈曲功能丧失

　　E、手指远位指间关节屈曲功能丧失

　　二、A2

　　1、患者男性，40岁，切伤右手中指，即刻来诊。检查神经肌腱功能正常。最简便、有效的止血方法是

　　A、冷冻止血

　　B、以止血钳夹住血管5分钟

　　C、局部包扎或缝合止血

　　D、外用止血药

　　E、以气压止血带止血

　　2、3小时前，76岁男性，因外伤致右手大鱼际，第一掌骨桡侧有5cm ×6cm的皮肤缺损，大鱼际肌肉部分挫灭，第一掌骨有1.0cm×0.5cm的骨外露，该患应采用哪种治疗方法为妥

　　A、清创后，并局部软组织覆盖第一掌骨的外露，然后行中厚皮片植皮覆盖创面

　　B、清创后，行游离足背皮瓣移植

　　C、清创后，行前臂逆行岛状皮瓣移植

　　D、清创后，用全厚皮片植皮

　　E、清创后行游离背阔肌皮瓣移植

　　3、患者女性，23岁，1小时前被菜刀将食指末节掌侧方切去一块皮肤，约1cm×0.5cm，皮下脂肪裸露，最佳的治疗措施是

　　A、游离周围软组织予以覆盖

　　B、胸部皮管移植

　　C、单纯缝合皮肤

　　D、三角皮瓣移植

　　E、鱼际皮瓣移植

　　4、患者右手掌被一薄而窄的铁器插入至第三掌骨，造成中指屈指肌腱及桡侧固有神经损伤，该患应为

　　A、切割伤

　　B、刺伤

　　C、撕脱伤

　　D、压伤

　　E、复合伤

　　三、A3/A4

　　1、34岁女性，入院2小时左手中指掌指关节处掌面，被宽3cm锐器刺伤，查体发现中指呈伸直位，感觉障碍，手指苍白发凉，Allen试验阳性

　　<1> 、该患者诊断考虑为

　　A、皮肤裂伤

　　B、手指不全离断伤

　　C、开放性指骨骨折

　　D、手指固有神经损伤

　　E、左中指屈指肌腱，指两侧固有神经和指动脉开放性损伤

　　<2> 、该患者的治疗方案是

　　A、清创后修复屈指肌腱，神经，吻合动脉缝合创口

　　B、清创后，修复神经，吻合动脉，肌腱二期修复

　　C、清创后，修复肌腱，吻合动脉，神经二期修复

　　D、清创后，修复肌腱和神经

　　E、清创后，缝合伤口，其他组织二期修复

　　<3> 、该患术后48小时突然出现中指色泽发白，凉，皮温较健指低2.5℃，指腹发瘪，此时应采取什么措施

　　A、患肢抬高，保温

　　B、应用镇静，止痛药

　　C、立即手术探查吻合的指动脉

　　D、臂丛麻醉

　　E、应用抗血管痉挛药物

　　四、B

　　1、A.拇指完全离断

　　B.老人一指多节段断指

　　C.儿童小指完全断指

　　D.两处以上的断指

　　E.多指断指，仅拇指断指远端无再植条件

　　<1> 、不宜再植

　　A B C D E

　　<2> 、移位再植

　　A B C D E

　　<3> 、千方百计再植

　　A B C D E

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　按移植皮片的厚度不同可分为薄层皮片(又称妨刃厚皮片)、中厚皮片、全厚皮片及含真皮下血管网全复皮片植四种

　　中厚皮片植皮：平均厚度为0.3～0.6mm(12～24%时)，包含表皮及真皮的一部分(薄中厚度皮片)，这种皮片因含有较多的弹性组织而具有全层皮的特点，收缩少，柔软，耐磨。供皮区又能自行愈合，所以临床应用广泛，应用范围如下：

　　①修复面部或关节处的皮肤缺损，或切除疤痕或肿瘤后所遗留的创面。

　　②修复功能部位的新鲜创面。但如有肌腱或骨面外露时，应先设法用附近的软组织将其覆盖后，再行植皮

　　③健康的肉芽创面，要求功能与外观较高的部位。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　手部肌腱断裂变现处受的休息位改变，如屈指肌腱断裂时该手指伸直角度加大。伸指肌腱断裂则表现为该手指屈曲角度加大，而且该手指的主动屈指或伸指功能丧失，还会出现一些典型的急性，如指深、浅屈肌腱断裂，该手指呈伸直状态。掌指关节伸指肌腱或伸腱扩张部的断裂，该关节主动伸直受限或消失，掌指关节呈屈曲位。

　　手部外伤后，固定伤指中节，让患者主动屈曲远侧指间关节，若不能屈曲则为指深屈肌腱断裂。固定除被检查的伤指外的其他三个手指，让患者主动屈曲近侧指间关节，若不能屈曲则为指浅屈肌腱断裂。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　患者手指属切割伤，未伤及神经、肌腱，止血方法最简便有效的即局部包扎止血，争取尽早清创缝合。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　患者的皮损面积大，有骨外露，需要移植皮瓣，一般选中厚皮。

　　皮片厚度的选择：在颜面、足跖、手掌、以及关节部位植皮时，皮片宜偏厚一些，以厚中厚和全厚片为佳。在躯干和四肢植皮时，若对活动要求不高，目的是消灭创面，可采用偏薄皮片。无菌新鲜创面植皮，皮片可偏厚，已有污染或肉芽组织创面植皮时，皮片不宜过厚。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　若无深部组织外露，且腱周围组织完整，可采用带真皮下血管网的皮肤移植修复。由于本病例的损伤面积较小，所以可以通过游离周围软组织予以覆盖，故本题选A。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　刺伤多为锐性尖物所引起，这类伤易伤及深部组织和脏器，容易发生感染，特别是厌氧菌的感染。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　①术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉;②嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白;③松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。若手掌颜色10s之内迅速变红或恢复正常，即Allen试验阳性，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环;相反，若10s手掌颜色仍为苍白，Allen试验阴性，这表明手掌侧支循环不良。

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　肌腱、神经、血管都需要争取一期修复。

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　1.对于术后出现的病情的时间短、症状重的为急症;时间长，症状相对较轻的为慢症。

　　2.如果是突然出现，需要及早确定是否存在动脉损伤的情况，立即手术探查吻合的指动脉情况。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　再植手术禁忌证

　　1.患有全身性疾病，体质差，或并发有严重的脏器损伤，不允许长时间进行手术者不宜再植。

　　2.断指伴有多发性骨折或严重软组织损伤者。

　　3.手指血管床完整性破坏程度严重如由挤压伤引起的手指断离，表现为手指两侧皮下瘀血，即使接通血管，因软组织广泛渗血，血栓形成，再植手指仍难存活。

　　4.再植时限过分超过，组织已发生变性，则不宜再植。未经冷藏，断指缺血24小时仍可能再植存活，如伤后即予冷藏处理，再植时限可延长至30小时以上。但是缺血时间越短，则再植存活率越高，反之，缺血时间越长，再植存活率越低。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　移位再植是在双侧肢体离断，不能都进行再植时，选择条件较好的残端和离断的肢体互相嫁接，以尽量保存一个肢体的最大功能。

　　<3>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　拇指在五指中功能作用最强，例如握笔、取物、筷子的使用等等，故应争取再植恢复功能。