【名师辅导】外科主治医师考试《基础知识》考点:创伤与战伤的概论

2019年07月15日 来源:来学网

创伤与战伤的概论——(一)创伤的分类

致伤原因分

锐器→刺伤、切割伤;

钝性暴力→挫伤、挤压伤;

子弹、弹片→火器伤;

高压高速气浪→冲击伤、擦伤、撕裂伤、烧伤、冻伤、挤压伤等

伤后皮肤是否完整

闭合伤、开放伤

伤道的形态分

切线伤、反跳伤、非贯通伤、贯通伤

是否穿透体腔分

穿透伤和非穿透伤

按伤情轻重区分

轻伤

局部软组织伤

中等伤

广泛软组织伤,丧失生活能力

重伤

危及生命或严重伤残

  (二)创伤的病理生理

  1.创伤性炎症

开始时间

无论创伤轻重,伤后数小时局部即起炎症反应

炎症起源

组织断裂、胶原纤维暴露和细胞破坏

临床表现

局部的肿胀、疼痛等

机体影响

利:修复作用;弊:较广泛或剧烈的创伤性炎症对机体有不利影响

  2.神经内分泌系统的反应

  创伤刺激、失血、失液、精神紧张等可引起神经-内分泌方面的变化,激活三个系统:

  ①下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴;

  ②交感神经-肾上腺髓质轴;

  ③肾素-血管紧张素-醛固酮系统。

  儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素等分泌增加。

  3.重要器官的功能变化 创伤对心、肺、肾、肝、胃肠、脑的功能都有相应的影响。

  4.代谢变化 创伤后身体的体液、体内能源、蛋白质、血清钾、钙等都会起相应变化。

  5.免疫功能变化 创伤可引起中性粒细胞和单核一巨噬细胞的变化,并有感染因素时变化更显著。

  (三)创伤的修复

  1.基本方式:增生的细胞和细胞间质,充填、连接或代替缺损的组织。

  2.现代外科:异体的组织或人造材料修复某些创伤。

  3.自身的组织修复功能仍是创伤治愈的基础。

  4.理想的创伤修复:完全修复。组织缺损完全由原来性质的细胞来修复,恢复原有的结构和功能。

  5.实际的创伤修复:不完全修复。其形态和功能虽不能完全复原,但仍能修复创伤(纤维组织-瘢痕愈合),有利于内环境稳定。

  本科教材内容(补充):

  1.组织修复过程可分3个阶段

  (1)局部炎症反应阶段

  1)主要是血管和细胞反应、血液凝固和纤维蛋白的溶解。

  2)目的是清除损伤或坏死的组织。

  (2)细胞增殖分化和肉芽组织形成阶段。

  1)创伤性炎症后不久,即有新生的细胞出现。

  2)成纤维细胞、内皮细胞、新生血管等构成肉芽组织,充填组织裂隙。

  3)肉芽组织逐渐变为纤维组织(瘢痕组织),上皮细胞从创缘向内增生,肌成纤维细胞可使创缘周径收缩(伤口收缩),使伤口愈合。

  (3)组织塑形阶段

  1)经过细胞增生和基质沉积,伤处组织可以初步修复。

  2)所形成的新组织在数量和质量方面并不一定都适宜于生理功能需要。需进一步改构和重建。

  3)主要包括:胶原纤维交联增加、强度增强、多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解等。

  2.创伤愈合类型

 

一期愈合

二期愈合

别称

原发愈合

瘢痕愈合

组织修复

本来细胞为主,仅含少量纤维组织

纤维组织为主

预后功能

良好

不良,不仅缺少原有的生理功能,而且可能有瘢痕挛缩或增生,引起畸形、管道狭窄、骨不连等

  3.影响创伤愈合的因素

  局部因素

  ①感染:最常见的原因

  ②异物存留或失活组织过多

  ③血流循环障碍

  ④局部制动不够

  全身性因素

  ①营养不良(主要)

  ②大量使用细胞增生抑制剂(皮质激素等)

  ③免疫功能低下

  ④全身性严重并发症

  附表:局部因素

因素

备注

感染

破坏组织修复的最常见原因

异物或失活组织过多

伤处组织裂隙被此类物质充填→组织修复不利

血流循环障碍

休克

低灌注→细胞受到不同程度损害

包扎/缝合过紧

局部缺血

缺血性疾病

前原有闭塞性脉管病、静脉曲张或淋巴管性水肿

局部制动不够

组织修复需要局部稳定,否则新生的组织受到继续损伤

  全身性因素

  1)营养不良,如蛋白、维生素C、铁、铜、锌等微量元素的缺乏→细胞增生和基质形成缓慢或质量欠佳。

  2)使用皮质激素、吲哚美辛、细胞毒药物及放射线照射等,创伤性炎症和细胞增生可受抑制。

  3)免疫功能低下的疾病,如糖尿病、肝硬化、尿毒症、白血病或艾滋病等,使中性粒细胞、单核-巨噬细胞、淋巴细胞的功能降低,影响组织修复。

  4.创伤并发症

并发症

特点

感染

开放性伤口一般均有污染,深的伤口要注意厌氧菌感染的可能

休克

早期失血性休克;晚期脓毒症

脂肪栓塞

常见于多发性骨折,主要栓塞肺

应激性溃疡

多发胃十二指肠,Cushing及Curling溃疡

凝血功能障碍

凝血因子消耗+抗凝增强所致(凝血功能障碍+低体温+酸中毒=死亡三联征)

器官功能衰竭

组织严重损伤→组织坏死→持久炎症反应。容易ARF及ARDS,乃至MODS

  (四)创伤的诊断

  1)确定其部位、性质、程度、全身改变以及并发症。

  2)应详细了解创伤史和有关既往史+查体+辅检

  1.病史:

  老年人臀部着地——股骨颈骨折

  颅脑外伤中间清醒期——硬膜外血肿

  颅脑外伤进行性意识障碍——硬膜下血肿

  经过哪些处理+止血带有无使用

  2.体格检查

  BP、P、R、T+有无窒息、休克+腹膜刺激征+移动性浊音+肝浊音界+肠鸣音等。

  3.辅助检查

  血常规+尿常规+各种穿刺+各种影像学+血气等

  4.检查注意事项

  (五)创伤的治疗

  1.急救

  原则:首先抢救生命

  必须优先抢救:心脏停搏、窒息、大出血、开放性和张力性气胸、休克、腹部内脏脱出等

  基本措施:

  ①危急情况——心肺复苏(C-A-B)

  ②普通情况——检查-止血-包扎-固定-转运

  提问:急救第一步干啥?

  诊断与急救——C-A-B

    

初步处理

急诊室处理

“A”气道

头部侧向、抬起下颌,口咽吸引,用口咽通气管

经口/鼻插管、气管切开或环甲膜切开

“B”呼吸

口对口呼吸,呼吸面罩及手法给氧

气管插管接呼吸机支持呼吸

“C”循环

制止外出血、抬高下肢、使用抗休克裤;胸外心脏按压、静脉利多卡因/肾上腺素注射

输液、输血、强心剂注射、心电监测下电除颤、开胸心脏按压,药物除颤

  急救注意事项

  ②补充:检查-止血-包扎-固定-转运

 

操作方法

用途

加压包扎法

敷料盖住伤口,再用绷带加压包扎

急救中最常用

填塞止血法

消毒的纱布、棉垫等敷料填塞在伤口内,再以绷带、三角巾等加压包扎

颈部、臀部等较深的伤口

指压止血法

直接用手按压

头面颈部及四肢的动脉出血急救

止血带止血法

1m长的橡皮管作为止血带,结扎伤口近心端,每隔1h放松1-2min,且一般使用时间<4h

四肢大血管破裂出血或经其他急救止血无效者

  包扎敷料应超出伤口边缘5-10cm

绷带加压

远心端→近心端,包括环形包扎法、螺旋形包扎法、“8”字形包扎法、帽式包扎法等,推荐使用环形包扎法

头顶部三角巾

常用于头顶部伤口,将三角巾底边折叠约3cm宽,底边正中于眉间上部,顶尖拉向枕部,底边经耳上向后在枕部交叉并压住顶角,再经耳上绕到额部拉紧打结,顶角向上反折至底边内或用别针固定

头部三角巾“十”字包扎

常用于下颌、耳部、前额、颞部小范围伤口。将三角巾叠成3指宽带状,放于下颌伤口敷料处。两手将带巾两底角分别经耳部向上提,长的一端绕头顶与短的一端在颞部交叉成十字。然后两端水平环绕头部,经额、颞、耳上、枕部,与另一端打结固定

  固定范围:包括骨折远和近端的两个关节。

  急救中的自我固定法:将上肢固定于胸廓;受伤的下肢固定于健康的下肢上。

  急救中固定的两点注意:

  ①外露的骨折端不要还纳到伤口内,以免污染扩散;

  ②固定的夹板不可与皮肤直接接触,应垫以衬物,尤其是夹板两端、骨凸出部和悬空部位,以防止组织受压损伤。

  平时:担架或徒手;战时:背、夹、拖、抬、架。

  注意:

  骨折伤员,尤其是脊柱损伤者:必须保持伤处稳定,切勿弯曲或扭动;

  昏迷伤员:半卧位或侧卧位

  2.治疗原则

  (1)一般处理

  1)体位和局部制动:利于呼吸运动+减轻水肿+缓解疼痛+利于组织恢复

  2)预防和治疗感染:开放性和胸腹腔内损伤需重视预防感染。注意清创,必要破伤风抗毒血清。

  3)维持体液平衡和营养代谢

  4)镇痛镇静和心理治疗

  (2)闭合伤的处理

情况

处理

软组织挫伤

冷敷(减少出血)→(12h后)温敷和理疗(促循环)

骨折和脱位

复位→各种内外固定

胸腔和腹腔内脏器伤

大多急诊手术,血气胸穿刺引流,轻者暂观察

头部伤

头皮血肿

加压包扎→血肿液化后抽吸再加压包扎

脑震荡和脑挫伤

脱水剂治

意识障碍

头部降温

颅内血肿/颅内压增高

脱水-无效-手术

  (3)开放伤处理

伤口类别

定义

备注或处理

清洁伤口

无菌手术的切口

缝合后一般都能达到一期愈合

沾染程度轻的意外创伤的伤口处理后→清洁伤口

污染伤口

细菌但尚未感染的伤口,伤后8h内属于此类

伤口特点

伤口沾染严重或细菌毒性强

4~6小时即可变成感染伤口

头面部伤口

伤后12小时仍可按污染伤口处理

处理特点

伤口污染重或>8~12h

无污染-缝线不结扎-24~48h后无感染可缝合

发生感染-取下缝线-按感染处理

感染伤口

渗液、脓液、坏死组织

包括延迟处理的开放性创伤,脓肿切开,手术切口感染等

引流换药后达到二期愈合

异物存留

伤后组织内有异物

原则

伤后立即取出异物

深部异物/异物分散

若不损伤重要组织,可保留

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