2019年骨外科学主治医师相关专业知识—桡骨远端骨折

2019年02月26日 来源:来学网

【病情评估】

1. 体格检查:接诊医师及时完成体格检查,重点注意桡骨远端畸形情况,腕关节活动情况,同时注意有否存在其他部位的骨折。

2.影像学检查: X线检查:及时拍摄腕部创伤系列X线片(腕关节正位、腕关节侧位)以确诊骨折及了解骨折类型。CT检查:进一步明确骨折详细情况,指导治疗方案的制定。

3.化验及辅助检查:行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功,传染病三项、血型、出凝血时间检查。查心电图及胸透。

【诊断】

1.判断是否有骨折

(1)病史:包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。

(2)损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、餐叉样或枪刺手畸形、局部压痛明显、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性。腕关节功能受限。

(3)是否有神经血管损伤则有相应表现。

(4)X线发现骨折移位情况,CT检查尤其是三维重建,可以明确骨折块的移位方向、角度,明确关节面的塌陷程度,发现隐蔽的腕骨骨折,特别是普通X线难以诊断的涉及舟骨窝、月骨窝的桡骨远端骨折,对于桡骨远端骨折的诊断起着重要作用,可以提高诊断的准确率。而且CT检查对于桡骨远端三柱理论的应用,尤其是传统X线检查容易疏漏的中间柱损伤,包括月骨关节面损伤的诊断具有重要意义。MRI检查是评估桡腕骨间韧带撕裂、三角纤维软骨(TFCC)损伤、软骨损伤以及肌腱损伤的最准确评估手段。

2.判断骨折的类型

(1)桡骨远端伸直型骨折

(2)桡骨远端屈曲型骨折

(3)背侧缘劈裂型

(4)掌侧缘劈裂型

3.鉴别诊断:是否合并臂丛神经损伤、腋神经损伤、肩胛上神经损伤,是否为病理骨折,是否合并头颅胸腹部损伤。

【治疗方案】

治疗的目的是使腕关节能获得充分的无痛运动及稳定性,恢复正常工作和日常活动,而且将来不会有退行性变倾向。

非手术治疗:无移位骨折者,.简单移位型骨折可闭合复位者。

满意复位的标准为:桡骨短缩小于2~3mm,桡骨远端关节面为掌倾而非背倾,尺偏角恢复接近或达到20°,无粉碎性骨折片合关节面不平整。

手术治疗:对部分关节内明显移位骨折及手法复位失败的患者,手术治疗的目的是要精确重建关节面、坚强内固定及术后早期功能锻炼。关节外骨折要求恢复掌倾角、尺偏角及桡骨高度,以减少骨折继发移位的可能。

手术适应证:严重粉碎骨折,移位明显,桡骨远端关节面破坏;不稳定骨折:手法复位失败,或复位成功,外固定不能维持复位以及嵌插骨折,导致尺、桡骨远端关节面显著不平衡者;骨折畸形愈合,有神经症状或肌腱功能障碍、或前臂旋转受限者。

手术方式选择:手术方式取决于患者的全身情况及骨折局部情况。

经皮克氏针固定、有限内固定联合外固定架固定、切开复位钢板螺钉内固定。

切开复位内固定的手术入路选择主要有:掌侧入路、背侧入路以及掌背侧联合入路。

【并发症】

切口裂开、切口及深层软组织感染、骨髓炎、创伤性关节炎、关节活动受限、关节僵硬、移位骨化、骨折延迟愈合、骨不连、骨折畸形愈合、再骨折、内固定失效、二期返修或者腕关节融合术,反射性交感神经营养不良(Sudeck骨萎缩)、神经损伤、肌腱损伤,前臂骨筋膜室综合症,肩手综合征。

【出院标准】

骨折功能复位,症状改善,固定牢靠,无近期并发症,可出院,门诊随访。

【康复计划】

术后均应早期进行手指屈伸活动。保守治疗者外固定后每1~2周需复查X线片了解骨折是否再发生移位。如果未再移位,则继续石膏外固定;如果出现移位,则需要再次手法复位或进行手术复位。4~6周后可去除外固定后再复查X线片,逐渐开始腕关节活动。手术内固定稳妥者术后可不必再行外固定,早期进行腕关节的主动屈伸活动训练,一般在4个月内愈合。超过4~8个月骨折不愈合为骨折延迟愈合。超过8个月骨折线仍清晰认为属于骨不连,建议到医院继续治疗。

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