急性心肌梗死

　　1、病因：

　　最常见的病因是：冠状动脉硬化●斑块血栓形成(90%)。(心衰最常见原因：冠心病、心梗)

　　‚心肌缺血达●1小时以上即可发生心肌梗死。

　　ƒ好发时间：●饱餐特别是进食多量脂肪后、早晨6~12时、用力大便。

　　病理生理：

　　⑴发病机制：不稳定的粥样斑块破溃、出血，导致冠状动脉完全闭塞性血栓形成。

　　⑵冠状动脉闭塞20～30分钟→心肌少数坏死;闭塞1～2小时→绝大部分心肌坏死、肉芽组织形成;大块心肌坏死累及全层者→Q波出现;并发症→心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂、室壁瘤;1～2周后开始吸收，逐渐纤维化，6～8周形成瘢痕发展为陈旧性心梗。急性心肌梗死后30d内发生心绞痛称为梗死后心绞痛。

　　2、临床表现：

　　(一)症状：

　　(1)好发部位：●左前降支

　　其供应血压范围：左室前壁;心尖部;室间隔前2/3(考点)

　　(2)疼痛:最先出现和最突出的症状; ‚无明显诱因，常发生在安静时;

　　ƒ持续时间长，可达数小时或数天，●休息和含服硝酸甘油多不缓解。

　　④可有发热、恶心、呕吐和上腹胀痛等全身症状。

　　注：只要有发热、恶心、呕吐等全身症状的心绞痛就是心梗。

　　(3)心律失常:

　　①●快速心律失常多由于左冠脉心肌梗死(室早、室颤);

　　●缓慢心律失常多由于右冠脉心肌梗死;(房室传导阻滞)

　　②心梗最常见的心律失常是室早(室早二联率);

　　心梗最容易引起死亡原因是室颤。

　　③●前壁心梗→快速心律失常;

　　●下壁心梗→缓慢心律失常(容易引起房室传导阻滞)，伴有迷走神经张力增高。

　　(4)低血压和休克：属于●心源性休克(心排血量急剧下降)，提示心肌广泛坏死(达40%以上)，最主要原因是急性广泛前壁心肌梗死。经补液治疗后，血压仍偏低的原因是急性右室梗死(下壁和右胸导联梗死征)

　　(5)心力衰竭：●心梗是左心衰最常见的病因，体征：双肺满布干湿啰音。

　　(二)体征：(1)反应性纤维性心包炎：发病后2-3天出现心包摩擦音;

　　(2)二尖瓣乳头肌功能失调或断裂:心尖区粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀刺音。

　　(三)心电图：●诊断首选心电图

　　(1)特征性改变：●1、ST段抬高型(3大特点)：

　　①T波倒置(缺血性改变)②ST段弓背向上型抬高(损伤性改变) ③出现病理性Q波(坏死性改变)

　　2、非 ST段抬高型(2大特点)：无血栓形成，不用溶栓，以介入治疗为主

　　①始终无Q波;②ST段压低，但不会下降(弓背向下的是急性心包炎);

　　(2)动态性改变：有血栓形成，需溶栓、介入或搭桥

　　记忆歌诀:早期无异出T波;(起病数小时内无异常或出现高大不对称的T波)

　　ST段弓背高;(数小时后出现)

　　T波连接成单线;(ST段抬高与T波连接形成单相曲线)

　　病Q、R减为急变(病理性Q波、R波减低，是急性期改变)

　　T波倒置好几周;

　　对称尖锐冠状波。(冠状T波)

　　★知识点：①ST段抬高见于急性心梗、变异型心绞痛、急性心包炎、早期复极综合征。

　　②病理性Q波见于急性心梗;感染;脑血管意外;顺钟向转位、左室肥大、左束支阻滞的V1、V2导联;右室肥大、心肌病的某些导联。可见异常Q波并不是急性心梗特有。

　　③心电图区别心肌梗死和心绞痛最有意义的是病理Q波。

　　④阵发性发作的心悸，不宜作常规心电图，应行24小时动态心电图连续检测。

　　⑤ST段抬高性心梗发病原因：大块心肌梗死、累及心室肌大部分者或室壁全层;

　　非ST段抬高性心梗发病原因：心内膜下心梗、或冠状动脉闭塞不完全、或再通的小灶性坏死。

　　3、心梗定位和定范围

　　(1)左冠脉前降支阻塞最常见，前间壁、室间隔前部及部分侧壁心梗;

　　右冠脉阻塞，左室膈面、后壁、室间隔后半部及右室的心梗。

　　左冠状动脉回旋支闭塞，左室高侧壁。

　　左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死