2019心血管内科主治医师考试考点精讲:心律失常

2019年02月25日 来源:来学网

  1、心脏传导系统:窦房结,房室结,房室束,左右房室束支,蒲肯野纤维( 传导最快 ), 心室肌 ( 无自律性) ,其中有一个部分出问题,导致心律失常。正常心率起源于窦房结,称为窦性心律。

  波形代表的意义临床正常值

  P波 心房除极≤0.12s,<0.25/0.20mV(肢/胸导联)

  P形态Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6向上,aVR向下--

  PR间期心房开始去极到心室开始去极0.12~0.20s

  QRS波群 心室肌去极全过程<0.12s,<1.0/2.5mV(V1/V5)

  QRS波形没有电轴偏移情况下,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ主波向上--

  QRS波幅6个肢体导联≥0.5mV,6个胸导联≥0.8mV否则为低电位

  J点QRS的终末与ST段起始的交点一般在等电位上,可随ST移位

  ST段心室缓慢复极过程任何导联下移≤0.05mV

  V1~V2上移≤0.3mV;V3≤0.5mV

  V4~V6上移≤0.1mV

  T波心室快速复极过程时的电位变化振幅≥同导联R波的1/10

  QT间期心室肌去极和复极全过程。长短与心率快慢有关0.32~0.44s

  U波心室后继电位,产生机制不明明显增高见于低K+

  ★记住心电图的一些正常值:

  1、P波:3×2.5格(半个大格);2、QRS波:3×10/25格(2/5个大格)。

  3、RR间距:HR=1500/RR横格数。正常(15~25横格)。

  解题步骤:

  1、心律整齐:正常、窦速、窦缓、室上速;心室肥厚;心肌缺血、心梗;左右束支阻滞、一三度房室传导阻滞。

  ⑴P波、ST:小三大五窦速缓,三五之间无异变;一度三度阻滞剂,缺血梗死ST;P波缺如室上速,心律整齐难不住。

  ⑵QRS:V1和V5区分右和左,V1上为右,V5上为左;宽大是完束,高尖为室肥。

  2、心律不齐:房性(房早、房颤);室上速;室性(室早、室速、室颤);二度房室传导阻滞。

  ⑴P波、ST:房早室早瞥一眼,室速室颤怪简单;房颤P波月亮弯,二度阻滞不难看。

  一. 病态窦房结综合征 (SSS): 病窦 = 头晕、晕厥+心率 <50次

  1.持续而显著的窦性心动过缓<50次 。24动态心电图特征:频发窦性静止6秒 。

  2.心动过缓-心动过速综合征(快慢综合征) : 窦速和房性心律失常交替出现 。(考点: 心室率缓,心房率快 )

  临床表现: 头晕、乏力、晕厥 。 阿托品试验阴性, 诊断应考虑迷走神经功能亢进。

  治疗:无心动过缓相关症状(晕厥,活动耐力下降及心肌缺血等)的患者,不需治疗,仅需定期观察。

  若出现逸波心率小于40/分 ,心搏间隙大于3秒时 ,不论有无症状均应安装 永久起搏器 。

  二.● 窦性心动过速 : 指心率大于100次/分 ,其他正常。

  病因:可见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。

  治疗:无症状无需治疗.针对病因,解除诱因,一般不要药物 。

  1.如果病情严重者 用β 受体阻滞剂 (两大缺点:诱发哮喘和抑制心肌)。可用于肥厚型梗阻性心肌病。

  2.如果有禁忌证者 选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 (维拉帕米、地尔硫卓 )。

  三. 窦性心动过缓 :小于60次/分,常伴窦性心律不齐。P-R间期≥0.12s。

  病因:见于正常人、运动员或睡眠状态,急性下壁心肌梗死、甲低、阻塞性黄疸。

  治疗:大于50次/分, 无症状 无需治疗,去病因诱因 。有症状可用阿托品,异丙肾,严重的用起搏器。

  四.房性期前收缩(房早):

  病因:风心二尖瓣病变,冠心病,高血压,甲亢,低血钾。

  特点: 有提前出现的P‘波 。 Pˊ-R>0.12s,QRS波型态正常,<2PP。其后有一不完全性代偿间歇。

  治疗:偶发房早不用治疗,频发无症状不需药物。症状明显或伴室上速时可用β阻滞剂、普罗帕酮。

  五.室早:( 期前收缩最常见) 无P,畸R,T反,=2PP(无畸必反)。其后有一完全性代偿间歇。 室性并行心律 是室性期前收缩的特殊类型。

  病因:冠心病,心瓣膜病,高血压,心肌病,甲亢,洋地黄中毒和低血钾。

  心电图特点:QRS波群提前出现,呈宽大畸形,其前无p波,时限超过0.12秒。

  记忆歌诀 :室早一出现,周期必提前(QRS波群提前出线),QRS宽大又畸形,他与p波不相干 。

  治疗:

  1) 没有器质型心脏病 ,偶发室早,无需治疗 ,观察。

  2)(考点) 心肌梗死并室早 或室速、室颤 ,治疗都 首选 利多卡因 。如果没有选胺碘酮、普罗帕酮

  3) 如果并发血流动力学障碍用电复律 。

  六.阵发性室上速(室上速): 发生在窦房结部位的心动过速为窦速

  室上速的特点:

  1)没有诱因 ;通常 无器质性心脏病 ,发生机制主要为 折返机制 。

  2)室上速的三大体征 :心动过速 ● 突发突止 、心悸。(通常由一个房早突发); 第一心音 强度恒定 ; 心律绝对规则 。

  3) 心电图改变 :

  室上速的心率规则 在:150-250。(考题中经常出 180±次/ 分,基本可以诊断室上速) 。

  ‚QRS波群规则 ,如果QRS波群不规则(宽大畸形)则为 室内差异性传导 或 束支传导阻滞 。

  ƒ● 逆行P波 :P波通常看不到。II 、 III 、aVF导联 P波倒置 。

  ④● 突发突止 :通常由一个 房早 诱发 。

  4)治疗 :

  ① ● 刺激迷走神经 :只有室上速 能通过刺激 迷走神经 而好转 (特点)

    刺激迷走神经的方法: 1、按摩颈动脉窦;2、valsalva动作,诱导恶心;3、面部 冰敷 。

  ② 药物治疗 :● 首选 腺苷 ,如果无效用 维拉帕米 ( 心衰禁用,宜合并高血压 ), 也可以用西地兰 (心衰首选 )。

  ③ 室上速合并 预激综合征 (常考点) :

  1.用射频消融 (由旁路引发的折返性室上速首选)

  2.药物用普罗帕酮 (心律平) (禁忌症器质型心脏病)。避免刺激迷走神经, 不能用 西地兰和维拉帕米 。

  ④ 直流 电复律 :并发了血流动力学障碍(心绞痛、低血压、充血性心衰) 。已用洋地黄者禁用 。

  ★任何血流动力学障碍的心脏病都需用电复律 。 洋地黄中毒 引起的室上速、室速均 禁用电复律 。

  ⑤ 预防 室上速发作的最好方法: ● 射频消融 (金标准)

  七.室速(常考点)

  1)病因 :● 最常见于 冠心病 特别是急性心梗后最常见 。

  2)分类 :分界:30秒。

  持续性室速 :(时间>30秒或<30秒,但出现了血流动力学障碍)。最易 促发血流动力学障碍和心肌缺血。

  非持续性:时间<30秒 ,无明显症状。

  3)心电图:

  (常考点) 记忆歌诀: 室速就是室早多、TQRS正相反、 ● 房室分离融合波 、心室夺获利卡因

  ① 室速就是室早多 : 3个或者3个以上的室早连续出现。心室率100-250次/分 ,心律规则。

  ② T QRS正相反 : 宽大畸形的QRS波 ;T波与QRS相反。

  ③ 房室分离融合波 :房室分离:p波与QRS波群没有固定关系 。心房和心室单独跳动,心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。持续性室性心动过速 最容易发生血流动力学障碍 。

  ④ 心室夺获利卡因 :很多 宽大畸形的QRS波 中偶然出现正常的QRS波称为 心室夺获 。

  注: 心室夺获+房室分离、 室性融合 =室速 。

  4)治疗:● 室性心率失常首选利多卡因 (考点)

  ① 没有血流动力学障碍, ● 首选 利多卡因 。如果没有选胺碘酮、普罗帕酮 。

  ② 如果并发严重 血流动力学障碍 (如血压低,心衰等)用 直流 电复律 。

  【特殊类型的室性心动过速】

  一、加速性心室自主节律 (缓慢型室速) :本型室速常发生于急性心肌梗死再灌注 、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地黄中毒。心电图表现为连续发生起源于心室的QRS波群,心率60~110次/分,心动过速的开始和终止呈渐进性,由于心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律,融合常出现于心律失常的开始与终止时,心室夺获很常见。首选阿托品 , 加快窦性频率或心房起搏可消除本型室速。

  二、尖端扭转型室速 :尖端扭转是多形性室性心动过速的一个特殊类型,因发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变 ,宛如围绕等电位线连续扭转得名。频率200~250次/分,QT间期﹥0.5s 。U波显著 。当室性期前收缩发生在舒张晚期、落在前面T波的终末部可诱发室速。不宜应用I A类或 Ⅲ 类 药物,可使QT间期更加延长。先天性长QT间期综合征治疗应选用β受体阻滞剂 。对于基础心室率明显缓慢者,可起搏治疗,联合应用β受体阻滞剂。不宜 选用普罗帕酮。

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