01

发病机制（执助不考）

 

（一）病原菌

结核病的病原菌为结核分枝杆菌，又称抗酸杆菌。结核分枝杆菌对紫外线敏感，对碱、酸、干燥、寒冷抵抗力强。

（二）结核病在人群中的传播

（1）传染源：痰直接涂片阳性的结核病人。

（2）传播途径：主要经呼吸道传播，飞沫传播是最重要的传播途径。

（3）易感人群：免疫力低下的婴幼儿、老年人、免疫抑制剂使用者、HIV 感染者及慢 性疾病患者等。

02

临床表现

 

1.症状

（1）呼吸系统局部表现：咳嗽、咳痰、痰中带血是常见症状。有空洞时，痰量增多，合并其他细菌感染时，呈脓性痰。合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。约 1/3 的患者有咯血。结核灶累及胸膜时可有胸痛。

（2）全身表现：发热为最常见症状，多为午后潮热。部分患者有乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。

2.体征

（1）病变范围小时，无任何体征；渗出性病变范围大或干酪样坏死时，有肺实变体征。

（2）有较大范围纤维条索形成时，患侧胸廓塌陷、气管向患侧移位，叩诊呈浊音、听诊呼吸音减弱并闻及湿啰音。

（3）结核性胸膜炎时有胸腔积液体征。

（4）结核性风湿症：一般见于青少年女性，多累及四肢大关节，关节附近间歇性出现结节性红斑或环形红斑。

03

辅助检查

 

（1）胸部 X 线检查：肺结核常规首选方法。

（2）痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核病的主要方法。

①痰涂片抗酸染色检查（首选）

简单、快速、易行和可靠的方法。痰涂片是判断肺结核传染性最主要的依据。

②结核分枝杆

菌培养（确诊最有意义）：为痰结核分枝杆菌检查提供准确可靠的结果，常作为结核病诊断的金标准。

（3）纤支镜检查：多用于支气管结核、淋巴结支气管瘘的诊断。

（4）痰结核菌素试验：能检出结核分枝杆菌的感染（曾感染结核分枝杆菌），而非检出结核病。对儿童、少年、青少年的结核病诊断有参考意义，但不能区分是接种卡介苗的免疫反应还是结核分枝杆菌的自然感染。急性粟粒型肺结核 PPD 试验假阴性。

（5）胸腔穿刺：结核性胸腔积液首选检查。

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诊断

 

（一）分类

1.原发型肺结核

原发型肺结核多见于少年儿童，好发部位为上叶下部或下叶上部靠近胸膜处。X 线胸片为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，形成典型的原发综合征。若X 线胸片只有肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型。

2.血行播散型肺结核

（1）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）：多见于青少年和婴幼儿。起病急，持续高热，全身中毒症状重。X 线胸片示全肺（从肺尖到肺底）大小相等、密度相同、分布均匀的粟粒状结节阴影。

（2）亚急性、慢性血行播散型肺结核：好发于成人。起病较缓，症状轻，全身中毒症状轻。X 线胸片示双上、中肺野有大小、密度、分布三不均匀的粟粒状阴影。

3.继发型肺结核

（1）浸润性肺结核：病变多发生在肺尖和锁骨下，X 线为小片状或斑点状阴影，可形成空洞，是最常见的继发型肺结核。

（2）空洞性肺结核：形成多个虫蚀样空洞，或伴有周围浸润的薄壁空洞。可出现“净化空洞”或“开放菌阴性综合征”。临床症状较多，发热、咳嗽、咳痰和咯血等均可出现。

（3）结核球：结核球内有钙化病灶或液化坏死形成空洞，多数结核球有卫星灶。

（4）干酪性肺炎：①大叶性干酪性肺炎X线呈大叶性、密度均匀的磨玻璃状阴影，后逐渐出现虫蚀样空洞，亦可有播散病灶；②小叶性干酪性肺炎临床表现比大叶性干酪性肺炎轻，X 线呈小叶性、斑片播散病灶。

（5）纤维空洞性肺结核：病程长，反复进展，可出现纤维厚壁空洞和纤维增生，呈垂柳样改变，患侧肺组织收缩，纵隔移向患侧，传染性强。

4.菌阴肺结核

指三次痰涂片及一次培养均阴性的肺结核。

5.结核性胸膜炎

多见于青壮年，胸痛常伴有干咳、低热、盗汗、消瘦等结核杆菌中毒症状，可触及胸膜摩擦感，闻及胸膜摩擦音。

6.原发性和继发性肺结核鉴别

表 4-1-7-1 原发性和继发性肺结核鉴别

（二）诊断公式 

肺结核＝低热、盗汗、乏力、纳差＋咳嗽、咳痰或痰中带血＋抗生素治疗无效。

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治疗与预防

 

（一）化学治疗的原则 肺结核化学治疗的原则是早期、规律、适量、联合、全程（短程化疗通常为6～9个月）。 

（二）常用抗结核病药物 

表 4-1-7-2 常用抗结核病药物

（三）治疗方案 

1.初治活动性肺结核治疗方案

（1）每日用药方案：2HRZE/4HR（强化期：顿服，2 个月。巩固期：顿服，4个月）

（2）间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3（强化期：每周3次或隔天1次，2 个月。巩固期：每周3次或隔天1次，4 个月）。 

2.复治活动性肺结核治疗方案

（1）每天用药方案：2HRZSE/（6～10）HRE（强化期：1 次/天，2 个月。巩固期：1 次/天，6～10 个月）。

（2）间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3（强化期：每周 3 次或隔天一次，2个月。巩固期：每周3次或隔天一次，6 个月）。 

（四）其他治疗 

（1）对症治疗：少量咯血给予氨基己酸等药物止血；大咯血首选垂体后叶素，但高血压、冠心脏、心力衰竭患者和孕妇禁用。

（2）糖皮质激素：抗炎、抗毒作用，仅用于结核毒性症状严重的患者。

（3）肺结核外科手术治疗。

（4）结核性胸腔积液：处理原则：①采用联合抗结核药物治疗；②抽液治疗；③全身毒性症状严重、大量胸腔积液时，可试用糖皮质激素。