【辅导精华】泌尿外科学主治医师考试专业知识必考点：前列腺癌
2018年10月09日 来源：来学网第三节 前列腺癌
1. 多见于老年男性(>60岁)。
2. 发病原因目前尚未完全明确。
3. 与雄性激素密切关联。
4. 高脂饮食为重要的致癌因子。
5. 腺癌最多见(98%)。
6. 移行细胞癌、鳞癌、未分化癌少见。
Gleason评分
1. 前列腺癌细胞按分化程度分为1～5级。
2. 1级分化最好，5级(未分化)最差。
3. Gleason评分=主要类型+次要类型级数。
4. 分化最佳2分，最差10分，>4分预后差 。
临床分期
1. Ⅰ：手术标本偶然发现。
2. Ⅱ：局限于前列腺包膜内。
3. Ⅲ：肿瘤穿透包膜，侵犯邻近组织。
4. Ⅳ：局部淋巴结或远处转移。
转移途径
1. 血行转移：以脊柱、骨盆多见
2. 淋巴转移
3. 局部侵犯
临床表现
1. 大多数前列腺癌患者无临床症状、而在体检时发现或在前列腺增生症(BPH)手术标本中发现。
2. 可有排尿困难、尿潴留、尿失禁或血尿。
3. 晚期发生骨转移可引起疼痛或病理性骨折，部分患者以骨痛等转移症状首诊。
体征
直肠指诊：触及前列腺结节，结节坚硬如石，可以单发，也可以呈团块状。
诊断
1. 临床症状提示。
2. 肛诊发现典型体征。
3. 血清前列腺特异性抗原(Prostatic specific antigen，PSA)测定。
4. 经直肠超声：低回声病灶。
5. X线及核素扫描可发现骨转移灶。
6. CT及MRI对早期诊断价值不大，有利于了解晚期肿瘤周围侵犯情况。
7. 前列腺针刺活检为病理确诊手段。
PSA在前列腺癌诊疗中的重要价值
1. 正常PSA<4ng/ml。
2. PSA>10ng/ml时建议穿刺活检。
3. PSA 4～10ng/ml者，游离PSA>25%良性可能大，< 10%恶性可能大。
4. 直肠指诊+ PSA 测定是目前前列腺癌普查的公认有效方法。
5. PSA 监测是前列腺癌术后随访的重要指标。
治疗
1. Ⅰ期：严密随诊
2. Ⅱ期：根治性前列腺切除
3. Ⅲ、Ⅳ期：内分泌治疗
4. 放疗对前列腺癌局部控制效果较好
5. 化疗对晚期肿瘤可以采用，但总的疗效尚不够满意。
前列腺癌的内分泌治疗
1. 去势治疗：双侧睾丸切除术或用促黄体释放激素类似物LHRH-A，如诺雷德、抑那通等可起到药物去睾作用。
2. 抗雄激素治疗：氟他胺(缓退病)、康仕德等。
3. 雌激素治疗：乙烯雌酚。
第四节 睾丸肿瘤
? 少见，占全身恶性肿瘤1%。
? 多发于20～40岁。
? 95%为恶性。
? 隐睾为重要致癌因素。
病理
1. 组织学表现多样。
2. 生殖细胞瘤占90～95%并进一步分为：
i. 精原细胞瘤
ii. 非精原细胞瘤
3. 非生殖细胞瘤占5～10%。
4. 继发肿瘤主要来自网状内皮系统肿瘤及白血病。
5. 转移
6. 多数肿瘤早期可发生淋巴转移。
7. 淋巴转移最先到达肾蒂周围。
临床分期
1. Ⅰ期：肿瘤局限于睾丸，未见转移。
2. Ⅱ期：有横隔以下淋巴结转移。
3. Ⅲ期：有横隔以上淋巴结转移，肺转移或肺外器官转移。
临床表现
1. 睾丸肿大、有沉重或下坠感;
2. 少数分泌HCG的睾丸肿瘤可出现乳
a) 房胀痛及女性化乳房。
3. 肿瘤转移症状。
诊断
1. 体征：睾丸增大，可触及质硬实性肿物，透光试验阴性。
2. 瘤标：肿瘤含非精原细胞成分时AFP及β-HCG往往增高。
3. B超：区分肿物来自睾丸内或睾丸外以及腹部是否有转移灶。
4. 胸片：了解肺及纵隔是否有转移。
5. CT或MRI：了解胸、腹部转移情况。
治疗
1. 根据病理性质及临床分期选择治疗方法。
2. 病睾行根治性切除术。
3. 腹膜后淋巴结清扫术适用于绒癌以外的II期肿瘤。
4. 放疗：对精原细胞瘤较敏感，可作为I、II 期精原细胞瘤的辅助治疗。
5. 化疗：对精原细胞瘤疗效较好，对非精原细胞瘤有一定疗效，主要用于III期睾丸肿瘤的治疗及II期非精原细胞瘤的辅助治疗。
第五节 阴茎癌
1. 发病率日趋减少。
2. 与包皮垢长期淤积刺激密切相关。
3. 包皮环切术治疗包茎及保持局部清洁是预防阴茎癌的有效手段。
病理
1. 绝大多数为鳞状细胞癌。
2. 基底细胞癌和腺癌少见。
3. 由于阴茎白膜坚韧，肿瘤少有浸润尿道。
4. 主要转移至腹股沟、股部及髂淋巴结。
5. 少有血行转移。
临床分期(Jackson)
1. Ⅰ期：肿瘤局限于阴茎头和/或包皮。
2. Ⅱ期：肿瘤侵犯阴茎体。
3. Ⅲ期：有腹股沟淋巴结转移且可切除。
4. Ⅳ期：肿瘤侵犯邻近组织，腹股沟淋巴结转移不能切除或有远处转移。
临床表现
1. 多见于40～60岁包皮过长或包茎者。
2. 阴茎无痛性硬节、或菜花样肿物、或经久不愈的溃疡，有恶臭。
3. 部分病人腹股沟可触及肿大淋巴结。
治疗原则
1. 以手术治疗为主，辅以放疗、化疗或冷冻、激光治疗。
2. 冷冻或激光治疗：对于青年患者，肿瘤小且表浅者可采用。
3. 放疗：可用于青年，肿瘤〈2cm，局限性表浅肿瘤，且不愿行手术者。
4. 化疗：单纯化疗效果不理想，可作为其它治疗的辅助治疗。
手术治疗
1. 阴茎部分切除术：肿瘤位于龟头，切除断面应距原肿瘤缘2cm以上。
2. 阴茎全切除、尿道会阴部造口术：肿瘤较大或浸及阴茎根部。
3. 腹股沟淋巴结清扫术：用于Ⅲ期病人。