【重点整理】2019年内科护理学主管护师考试:心脏瓣膜病
2018年10月08日 来源:来学网第二章 循环系统疾病病人的护理
第四节 心脏瓣膜病
心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、黏液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的功能或结构异常,导致瓣口狭窄和(或)关闭不全。
二尖瓣最常受累;其次为主动脉瓣。
确诊:超声心动图检查 。
一、二尖瓣狭窄
正常成人二尖瓣口面积为4~6cm2。瓣口面积减至2.Ocm2以下为轻度狭窄,瓣口面积小于1.5cm2为中度狭窄;小至1cm2时为重度狭窄。
(一)病因
风湿热为最常见病因
女性多见、二尖瓣面容。
(二)临床表现
1.症状:
(1)呼吸困难:为最常见的早期症状。可随狭窄的加重出现劳力性呼吸困难、静息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸甚至急性肺水肿。
(2)咯血:肺静脉和支气管静脉间侧支循环破裂。
(3)其他:右心受累期:食欲下降、恶心、腹胀、少尿、水肿等。
2.体征 重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”,双颧绀红。
(1)二尖瓣狭窄的心脏体征:听诊心尖部可闻及第一心音亢进和开瓣音,提示瓣膜弹性及活动度尚好;如第一心音减弱或开瓣音消失提示瓣叶钙化僵硬;心尖部可闻及局限、不传导的低调的隆隆样舒张中晚期杂音,常可触及舒张期震颤。
(2)肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征:肺动脉高压在肺动脉瓣区可闻及第二心音亢进伴分裂。伴肺动脉扩张时可在胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音,称Graham Steel杂音。
3.并发症
(1)早期:心房颤动。
(2)栓塞:脑动脉栓塞。
(3)晚期:右心衰竭。
(4)肺部感染:较常见,为诱发心力衰竭的主要原因之一。
(5)急性肺水肿:为重度二尖瓣狭窄的严重并发症,如未及时抢救,往往导致死亡。
注意:风湿性心脏病二尖瓣狭窄3/4的患者迟早会发生充血性心力衰竭,而心力衰竭是引起病人死亡的最常见原因。
(三)辅助检查
1.X线检查:中、重度狭窄时,左心房增大,肺动脉段突出,心影呈梨形(二尖瓣型)。
2.心电图 重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣型P波”。可有各类心律失常,以心房颤动最为常见。
3.超声心动图检查 为明确和量化诊断二尖瓣狭窄的最可靠方法。
(四)治疗原则
1.一般治疗
2.并发症的处理
(1)大咯血:病人取坐位,应用镇静剂、止血剂及利尿剂。
(2)急性肺水肿:处理与急性左心衰竭所致肺水肿基本相同。区别在于须避免使用以扩张小动脉、减轻心脏后负荷为主的血管扩张剂;并只在心房颤动伴快速心室率时应用正性肌力药。
(3)心房颤动:治疗控制心室率
(4)右心衰竭:限制钠盐摄入,
可应用利尿剂和地高辛。
3.介入和手术治疗
总结二尖瓣狭窄标志物
1.症状:呼吸困难、咯血、右心衰
2.体征
梨形心、舒张中晚期杂音、
Graham-Steell杂音
记忆:
3.辅助检查
确诊:超声心动图、城墙样改变
二、二尖瓣关闭不全
常与二尖瓣狭窄同时存在,亦可单独存在
(一)病因与发病机制
1.病因 二尖瓣装置和左心室结构任何部分的异常均可导致二尖瓣关闭不全。
2.发病机制 当左心室收缩时,由于二尖瓣关闭不全,左心室部分血液反流入左心房,左心房的容量负荷增加,左心房扩大。当不伴二尖瓣狭窄时,心室舒张期左心房仍可将过多的血液送至左心室,久之导致左心室扩大、肥厚。
(二)临床表现
体征 心尖搏动向左下移位,心脏向左下扩大。
心尖部第一心音减弱,全收缩期粗糙的高调吹风样杂音,向左腋下、左肩胛下区传导。
理解:
(1)第一心音亢进:
第一心音:发生在心脏收缩期开始。房室瓣突然关闭引起的振动。
第一心音亢进:常见于二尖瓣狭窄,左心室血少,瓣膜位置深
第一心音减弱:二尖瓣关闭不全 左心室血多
(2)第二心音:主动脉瓣、肺动脉瓣关闭
减弱:血管内血量少;增强:血管内血量多
三、主动脉瓣狭窄
1.症状 出现较晚。呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型的主动脉狭窄三联征。
2.主动脉听诊区收缩期杂音,向颈部传导。
3.治疗 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法,重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭为手术的主要指征。
四、主动脉瓣关闭不全
一、临床表现
1.症状:病变严重时可出现左心衰竭的表现。
2.体征:心尖搏动向左下移位,呈抬举性搏动。
胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期高调叹气样递减型杂音,向心尖部传导,坐位前倾、深呼气时易听到。重度反流者,常在心尖区听到全舒张中晚期隆隆样杂音(Austin-Flint杂音)。
收缩压升高,舒张压降低,脉压增大。外周血管征常见,包括点头征、水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音等。
3.并发症 左心衰竭为其主要并发症,感染性心内膜炎亦较常见。
总结杂音
1.心尖部舒张中晚期隆隆样杂音:二尖瓣狭窄
2. Graham-Steell杂音:
二尖瓣狭窄--肺动脉瓣关闭不全
3.胸骨左缘第二肋间连续性杂音:动脉导管未闭
4.收缩期喀喇音:二尖瓣脱垂
五、心脏瓣膜病病人的护理
1.病情观察。
2.饮食与休息:急性期及左房内有巨大附壁血栓者应绝对卧床休息, 防止血栓脱落造成其他部位栓塞。
3.栓塞的观察与处理:密切观察有无栓塞征象,一旦发生,立即报告医师,给予溶栓、抗凝治疗,配合抢救。
4.告诉病人及家属在病人施行拔牙、内镜检查、导尿术、分娩、人工流产等手术前,告诉医师自己有风心病史,以便预防性使用抗生素。
5.其他:注意用药护理;降温及基础护理。
总结心脏瓣膜病变考点
1.二尖瓣狭窄:心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。
2.二尖瓣关闭不全:心尖区全收缩期粗糙、吹风样杂音。
3.主动脉瓣狭窄:主动脉瓣区可听到响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音。
4.主动脉瓣关闭不全:第二主动脉瓣区(胸骨左缘3-4肋间)可听到舒张早期叹气样杂音。
注意:三尖瓣、肺动脉瓣同理
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