脑血管疾病(cerebral vascular disease)

第一节 概述

一、 定义

脑血管疾病(cerebral vascular disease)是指各种病因使脑血管发生病变引起脑部疾患的总称。最常见的病因为动脉粥样硬化、高血压伴发动脉病变，还有一些少见病因如心脏病、血液病、脑动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤等。脑血管疾病分为缺血性和出血性疾病两种。

二、 特点

脑血管疾病是神经内科常见疾病，其特点为高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率。与心脏病、肿瘤一起构成多数国家的三大致死疾病。

脑代谢非常活跃，其重量在成人约为1400克，占体重的2-3%，而其耗氧量却占全身耗氧量的20%。脑组织几乎没有能量储备，缺氧5分钟，脑组织便可有不可逆损害。因此争取时间就是挽救脑功能。

三、 脑部血液供应

脑血流由两个动脉系统供应，即椎基动脉系统和颈内动脉系统。

颈内动脉由颈总动脉发出，供应眼部及大脑半球前3/5部分，即额叶、颞叶、顶叶、基底节等的血液。其入颅后依次发出：

眼动脉，供应眼部血供。

后交通动脉，与大脑后动脉吻合，是颈内动脉系和椎基底动脉系的吻合支。

大脑前动脉，供应顶枕沟以前的半球内侧面和额叶底面的一部分以及额顶两叶上外侧面的上部，尾状核、豆状核前部核内囊前肢。

大脑中动脉，供应大脑半球上外侧面大部分和岛叶，尾状核、豆状核、内囊膝部和后肢的前上部。

椎动脉起自锁骨下动脉，穿第6-1颈椎间孔入颅，在脑桥与延髓交界处两侧椎动脉合并为基底动脉。主要供应大脑半球后2/5的部分，即枕、颞叶的基底面，枕叶的内侧面和丘脑等。

该两动脉系统并非孤立存在，而是在脑底形成动脉环(Willis环)，以调节颈内动脉系统和椎基底动脉系统及两侧大脑半球之间的血液供应。

四、 常见病因及危险因素

常见病因：①血管壁病变：如动脉硬化、动脉粥样硬化、动脉炎、动脉瘤、等;②血液动力学改变：高血压、低血压、心输出量减少;③血液成分改变：红细胞增多、血小板增多或减少、应用抗凝药等;④其它：各种栓子、血管周围病变影响血管内血流供应等。

危险因素：①年龄;②持续高血压;③脑卒中家族史;④心脏病;⑤糖尿病;⑥高脂血症;⑦吸烟和酗酒;⑧其他。

第二节 短暂脑缺血发作

一、 定义

短暂脑缺血发作(transient ischemic attack TIA)是指某一区域脑组织，由于一过性血液供应减少而发生短暂性神经功能缺损，均在24小时内完全恢复。

二、 病因及发病机制

主要病因为动脉粥样硬化。发病机制有多种学说。

1、 微栓子学说：颈部粥样斑块及表面形成溃疡致附壁血栓形成，微小栓子脱落堵塞血管，出现临床表现。但由于栓子松散易碎裂或在纤溶系统作用下分解，或栓子移向血管更远端，以致血流恢复，症状消失。

2、 血流动力学学说：当血压过低或心输出量降低时，侧枝循环无法维持脑组织的血供，出现一过性症状，血压纠正症状恢复。

3、 颈部血管受压学说：颈椎骨质增生或椎动脉硬化迂曲时，当颈部过屈或向一侧转动时，椎动脉受压而出现症状，受压解除则症状缓解。

4、 其他：如动脉痉挛等。

三、 临床表现

1、 多见于50-70岁的老年人，男性略多于女性;

2、 发作突然，持续时间短暂，5-20分钟达到高峰，24小时内症状完全消失;

3、 症状恢复完全，不遗留神经功能缺损;

4、 反复发作，症状大致相同;

5、 临床表现因受累血管不同而出现不同表现：颈内动脉系统TIA以单肢无力或不完全偏瘫最为常见，也可以出现偏身感觉障碍、失语。偏瘫及对侧一过性失明是颈内动脉系统TIA特征性表现。椎基底动脉系统TIA则以发作性眩晕伴恶心呕吐最常见。还可以表现为复视、眼震、共济失调、构音障碍等，猝倒发作是椎基底动脉系统TIA特征性表现。

四、 诊断及鉴别诊断

很多病人来就诊时已无症状，因此诊断主要依靠病史。此外需与以下疾病鉴别：

局灶性癫痫：为皮层刺激性症状，出现肢体的抽搐或发麻，持续数秒或数分钟，脑电图有改变。

梅尼尔综合征：表现为发作性眩晕、耳鸣及听力下降三联征。持续时间长，大于24小时，查体除眼震外，无阳性体征。

五、 治疗及预后

1、 病因治疗 如控制血压、预防动脉硬化、纠正糖尿病、高脂血症等。

2、 药物治疗

(1)、抗血小板治疗 阿司匹林：50-300mg，每日1次;噻氯匹定：250 mg，每日1次。

(2)、抗凝治疗 如TIA发作频繁，且无出血倾向、严重高血压及肝肾疾患者，考虑应用肝素治疗。常用低分子肝素钙(速碧林)，0.4ml皮下注射,每日1-2次,5-7天一疗程

(3)、钙离子拮抗剂 常用尼莫地平20-40mg,每日3次;或氟桂利嗪5-10 mg,每晚1次。

(4)、其他 还可以选用活血化淤的中成药，如川穹嗪等。对于颈部大动脉严重狭窄或闭塞所致TIA，可考虑行颈动脉内膜切除术。

未经治疗的TIA患者，1/3今后可发展为脑梗死，约1/3继续有TIA发作，另外1/3自行缓解。

第三节 脑梗死

脑血栓形成

一、 定义

脑血栓形成(cerebral thrombosis)是指在脑动脉粥样硬化基础上，血液中有形成分沉积而形成血栓，引起动脉闭塞，脑组织缺血缺氧软化坏死，出现相应临床表现。

二、 病因

最常见的病因是动脉粥样硬化，且常伴有高血压。

三、 临床表现

1、 好发于50-60岁以上的老年人，常有基础病变如高血压、糖尿病、高脂血症等;

2、 安静状态下发病，病前可有TIA发作史;

3、 急性起病，进行性加重，多在数小时或数天内达到高峰;

4、 全脑症状相对较轻，可无明显头痛、恶心、呕吐等颅压增高的表现，但大面积脑梗死也可以出现颅压增高意识障碍等表现;

5、 根据受累血管不同，出现不同临床症状。

主要动脉闭塞出现的临床症状：

1、颈内动脉 若侧枝循环良好，仅表现出TIA发作或无临床症状;若侧枝循环差，则可表现为进展性或完全性卒中，出现对侧偏瘫、偏身感觉减退，优势半球可有失语，影响眼动脉时可出现一过性失明，并同侧霍纳征。患者病情多危重，伴有意识障碍及颅压增高表现。

2、大脑中动脉 主干闭塞出现对侧偏瘫、偏身感觉减退及对侧同向偏盲，优势半球可有失语，若梗塞面积大，则同样出现意识障碍及颅压增高表现;皮层支闭塞则对侧偏瘫、偏身感觉减退以上肢为重;深穿支闭塞则上下肢体瘫痪程度相同，一般无感觉障碍及偏盲。

3、大脑前动脉 皮层支闭塞以对侧下肢运动及感觉障碍为重，可伴有小便失禁;深穿支闭塞则出现对侧中枢性面、舌瘫及上肢轻瘫。

4、大脑后动脉 闭塞时出现对侧同向偏盲及一过性视力下降，优势半球可出现视觉失认，失读、失写、失用等;深穿支闭塞可出现丘脑综合征及锥体外系症状。

5、椎基底动脉 常表现为眩晕、复视、眼震、构音障碍、共济失调、交叉性运动感觉障碍等。

四、 辅助检查

1、 常规检查 血、尿常规、血脂、血糖、血压检测，血液流变学等。

2、 影像学检查 CT在发病24-48小时后方能显示梗死区低密度灶，MRI则可以更早更清楚的显示病灶，对于脑干病变价值更大。

五、 诊断及鉴别诊断

诊断要点：①50岁以上，有动脉硬化、高血压病史;②急性起病，进行性加重，1-3天达到高峰;③表现为脑血管闭塞后其供血范围区功能缺损而出现相应临床症状;④无明显全脑症状;⑤影象学方面有支持。

鉴别诊断：

1、 其他脑血管疾病：见后表。

2、 颅内占位性疾病。

六、 治疗及预后

1、 急性期治疗 ①一般处理：卧床休息，防治卧床并发症，维持水电平衡及营养;

②调整血压：使血压保持在平时稍高水平，若大于180/110mmHg方给予温和降压药;

③防治脑水肿：对于梗死面积较大，病情较重者，给予20%甘露醇静滴，2-4次/日，连用7天，根据病情变化调整。注意肾功情况;

④溶栓治疗：发病小于6小时者，可考虑给予尿激酶溶栓;

⑤抗血小板聚集

⑥抗凝治疗：

⑦脑代谢活化剂：胞二磷胆碱，脑活素等;

⑧中药治疗：

2、 恢复期治疗①早期进行功能锻炼;

②预防复发;

③配合针灸理疗促进功能恢复。

脑血栓形成急性期死亡率约5-15%，多死于脑疝及卧床并发症，存活者多遗留不同程度后遗症，完全恢复者仅占30%。

脑栓塞

一、定义

脑栓塞(cerebral embolism)是指脑外各种栓子堵塞脑动脉，引起该动脉供血区脑组织缺血坏死而出现局灶症状体征。

二、病因

最常见病因为风心病合并房颤，其它还有动脉粥样硬化斑块脱落，脂肪栓塞，癌栓等。

三、临床表现

1、 发病年龄范围广，与原发疾病有关，风心病者多为青年及中年人，冠心病动脉粥样硬化者则以老年为多;

2、 起病急骤，数秒及数分钟达到高峰,是脑血管病中发病最快的一种;

3、 堵塞血管不同可出现不同临床表现及体征;

4、 查体可发现原发病的体征。

四、辅助检查

基本同脑血栓形成，另外心电图、心脏彩超帮助寻找栓子来源。

五、诊断及鉴别诊断

诊断要点：①急骤发病，数分钟或数秒内达到高峰;②表现为相应脑血管供应区的局灶性症状及体征;③无明显颅压增高表现;④CT可以表现为低密度影，偶可见梗死灶内有斑片状高密度出血影;⑤有原发病的表现。

鉴别诊断：与其他脑血管疾病的鉴别。

七、 治疗及预后

急性期及恢复期治疗大致同脑梗死，但脑栓塞因为容易出血而不主张溶栓。另外，对于心源性脑栓塞，为预防再栓塞，在无出血倾向时，可以考虑抗凝治疗。同时注意原发病的治疗。

急性期病死率5%-15%，多由于脑疝、肺部感染及心力衰竭。若栓子来源未去除，半数以上患者可以再发栓塞，再发后病死率高。

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