十一、药物疗法和过敏试验法
　　(一)给药基本知识和原则
　　1.给药原则
　　(1)按医嘱准确给药是首要的职责。
　　(2)查对。①“三查七对”。“三查”指操作前、操作中、操作后;“七对”是对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法和时间。②检查药物的质量。疑有变质或过期应放弃使用。
　　(3)及时用药，确保6个准确：准确的药名、给药浓度、给药剂量、给药方法、给药时间和准确的病人。
　　(4)易致变态反应的药物，用药前须做过敏试验，结果阴性方可使用。
　　(5)观察用药疗效及不良反应，并做好有关记录。
　　(6)指导病人合理用药。
　　2.给药途径及吸收速度
　　(1)给药途径：消化道给药(口服、舌下给药、直肠给药)，注射给药(肌内注射、皮下注射、静脉注射、动脉注射)，呼吸道吸入给药，皮肤黏膜用药。
　　(2)药物吸收速度：①静脉和动脉注射是将药液直接注入血液循环内。②其他药物吸收速度由快至慢的顺序为：吸入>肌内注射>皮下注射>直肠>口服>皮肤。
　　(3)给药途径与药效：不同给药途径产生的药物作用可不同，如硫酸镁口服产生导泻与利胆作用，而注射给药则产生镇静和降压作用。
　　3.给药次数和时间 取决于药物的半衰期，以维持血液中药物的有效浓度。
　　4.药物领取与保管
　　(l)剧毒药和麻醉药：应凭医生处方和空瓿领取，加锁保管，专人负责，专本登记，班班交接。
　　(2)标识清晰：内服药蓝标签，外用药红标签，剧毒药黑标签。标签应注明中英文药名、剂量或浓度。
　　(3)按药性保管：①易氧化剪遇光变质药，装入有色瓶内，放阴凉处，如氨茶碱、维生素C、盐酸肾上腺素;钍剂盒用黑纸遮盖。②易挥发、潮解、风化药，装瓶盖紧，如乙醇、酵母片、糖衣片。③易被热破坏的药物，放冰箱保存，如生物制剂(疫苗、抗毒血清、白蛋白)、胰岛素注射液、青霉素皮试。④易燃烧药物，远离明火，如乙醇、乙醚、环氧乙烷。
　　(4)分类放置：按内服、外用、注射、剧毒等分类放置，定期检查，按有效期先后顺序排列和使用，发现药品浑浊、沉淀变色、潮解、异味或超过有效期均不能使用。
　　(5)病人个人专用特殊药物：应注明床号，姓名，单独存放。

　　(二)口服给药法和吸入给药法
　　1.口服给药法 是广泛应用的给药方法。
　　(1)特点：常用、简便、经济，但吸收较慢，药物产生疗效的时间较长，不适用于急救、意识不清、呕吐不止以及药性会受消化液影响的药物。
　　(2)取药
　　①先取固体药，再取液体药。一个病人的药配好后再配下一个病人的。
　　②水剂药，摇均以量杯量取，刻度线与视线平;不足1ml时，用滴管吸取，1ml等于15滴。倒后用湿纱布擦净瓶口。多种药液分别放置在不同药杯中。
　　③油剂药、药液不足1ml、按滴计算的药液，用滴管吸取药液，先在杯中加入少许冷开水，以免附壁，从而减少药量损失。
　　(3)发药
　　①分发药物：在规定时间，核对、解释，分发药物。待病人服下后方可离开。
　　②危重病人应喂服;鼻饲病人须将药碾碎、溶解后从胃管内灌入;因故不能服药者，应将药取回并交班;病人因特殊检查或手术需禁食，或病人不在，不能当时服药，应暂缓发药。
　　③发药时，病人如提出疑问，应虚心听取，重新核对，确认无误后给予解释，再给病人服下。更换药物或停药要告诉病人。
　　④发药完毕，收回药杯，按规定处理。
　　⑤注意观察药物疗效和不良反应。
　　(4)根据药物性能指导病人合理用药
　　①对有腐蚀或牙染色药如酸剂、铁剂，用饮水管吸入，服后漱口，服用时避免与牙齿接触。服用铁剂忌茶饮，酸性食物可促进铁的吸收。
　　②止咳糖浆对呼吸道有安抚作用，服后不饮水，同时服用多种药物时，最后服用，以免药效降低。
　　③服磺胺类(避免结晶堵塞肾小管)和发汗药物(增强药效)宜多饮水。发汗类药服药后指导病人多饮水，以增强药物疗效。
　　④服强心苷类(洋地黄类)药前后要测量心率，少于60次/分或节律异常，应停服。
　　⑤刺激食欲的药物、健胃药饭前服。
　　⑥助消化药及对胃黏膜有刺激的药饭后服。
　　2.常用的吸入给药法 能减轻呼吸道的炎症，解除支气管的痉挛，镇咳、祛痰，减轻呼吸道的水肿。
　　(1)超声雾化吸入法
　　①目的：湿化呼吸道，稀释痰液，治疗呼吸道感染，改善通气功能，解除支气管痉挛，使气道通畅。达到消炎、镇咳、祛痰作用。用于气管切开术后、痰液黏稠、胸部手术前后;配合人工呼吸器使呼吸道湿化;应用抗肿瘤药物治疗肺癌等。
　　②原理：超声波发生器输出高频电能，使水槽底部晶体换能器发出超声波声能，声能透过雾化罐底部的透声膜，作用于雾化罐内的液体，破坏药液表面张力，使其成为微细雾滴，通过导管随病人吸气而进入呼吸道。
　　③特点：雾滴小而均匀，直径5µm以下，药液可随深呼吸达终末支气管及肺泡。
　　④常用药物及作用：控制呼吸道感染，如抗生素类的庆大霉素、卡那霉素;解除支气管痉挛，如氨茶碱、沙丁胺醇;稀化痰液，帮助祛痰，如ɑ糜蛋白酶、乙酰半胱氯酸(痰易净);减轻呼吸道黏膜水肿，如地塞米松。
　　⑤方法：水槽内加冷蒸馏水250ml(液面高度约3cm)：雾化罐内放药液，稀释至30～50ml;开电源开关，调整定时器，再调节雾量大小;面罩覆盖于病人口鼻部或将口含嘴放入口中，嘱病人紧闭口唇深吸气;使用中若水槽内水温超过60℃，须关闭机器换冷蒸馏水，若雾化罐内液体过少，可从盖上小孔注入药液，不必关机;治疗时间每次15～20分钟;治疗毕，先关雾化开关，再关电源开关，避免损坏电子管;清理、消毒用物。雾化罐、口含嘴和螺纹管浸泡消毒l小时。
　　⑥注意事项：轻按晶体换能器和透声膜，以防破碎;水槽和雾化罐中切忌加温水或热水，只能加冷蒸馏水;使用时如水槽内水温超过50℃或水量不足，应关机更换冷蒸馏水;如雾化罐内药液过少可直接加药，不必关机;需连续使用时，应间歇30分钟。
　　(2)氧气雾化吸入法
　　①目的：消炎、镇咳、祛痰、解痉。
　　②原理：高速氧气流使药液形成雾状，随吸气进入呼吸道。
　　③药物：同超声雾化吸入法。
　　④要点：氧气湿化瓶内不放水，氧流量6～8L/分：随呼、吸运动，用手指控制B口(出气口)开、闭。
　　⑤注意事项：严禁接触烟火和易燃品。
　　(3)手压式雾化器雾化吸入法
　　①适用病人：支气管哮喘、喘息性支气管炎病人。
　　②常用药物：如拟肾上腺素类药、氨茶碱或沙丁胺醇等支气管解痉药。
　　③要点：摇匀药液;将雾化器倒置，接口端放入双唇间，平静呼气;吸气时，按压气雾瓶顶部，使之喷药;屏气(坚持10秒)，然后呼气;每次1～2喷，两次间隔时间3～4小时。
　　④注意事项：喷雾器使用后放在阴凉处(30℃以下)保存。
　　(三)各种注射法
　　1.概念 注射法是将一定量的无菌药液或生物制品用无菌注射器注入体内，使其达到预防、诊断、治疗目的。
　　2.注射原则
　　(1)严格执行查对制度：“三查七对”，并仔细检查药液质量、药物有效期及安瓿是否完整。
　　(2)严格遵守无菌操作原则：注射前洗手，戴口罩。注射部位皮肤用消毒溶液途擦。直径在5cm以卜，待消毒液干后方可注射。
　　(3)严格执行消毒隔离制度：注射用物一人一套，使用后按规定分类处理，不可随意丢弃。
　　(4)选择合适的注射器和针头：根据药液量、黏稠度和刺激性的强弱选择。注射器应完整无裂缝，针头应锐利、无钩、无弯曲，型号合适。一次性注射器的包装应密封，并在有效期内。
　　(5)选择合适的注射部位：避开神经和血管，不能在发炎、化脓感染、硬结、瘢痕及患皮肤病处进针。
　　(6)注射的药物应临时抽取：药液现配现用，以防药物效价降低或污染。
　　(7)排尽空气：注射前应排尽注射器内空气，严防空气进入静脉形成气栓。
　　(8)掌握合适的进针深度和角度。
　　(9)抽回血：进针后，注射前应抽动活塞，检查有无回血。静脉注射必须见回血才可注入药液。皮下、肌内注射，抽吸无回血，才可注入药液。
　　(1O)熟练掌握无痛注射技术：解除思想顾虑，分散注意力，体位合适，使肌肉松弛，易于进针。注射时要两快一慢(进针和拔针要快，推药要慢)：注射刺激性强的药物，针头宜粗长，且进针要深;同时注射几种药液，注意配伍禁忌，一般应先注射无刺激性或刺激性弱的药物，再注射刺激性强的药物，且推药速度宜更慢，以减轻疼痛。
　　3.注射用物准备
　　(1)注射盘：皮肤消毒溶液(2%碘酊和70%乙醇，或安尔碘)、无菌持物镊(放在无菌持物罐内)、砂轮、无菌棉签、乙醇棉球、弯盘等。
　　(2)注射器及针头：注射器由空筒和活塞两部分组成。其中空筒内壁、乳头、活塞须保持无菌，不得用手接触。针头由针尖、针梗、针栓三部分组成，除针栓外壁以外，其余部分须保持无菌，不得用手接触。
　　(3)注射药物：按医嘱准备。
　　(4)注射本：根据医嘱准备注射本或注射卡。
　　4.药液抽吸法
　　(1)自安瓿内吸取药液法：查对后将安瓿尖端药液弹至体部，消毒安瓿颈部和砂轮，用砂轮在颈部划一锯痕，再消毒拭去细屑，折断安瓿，吸取药液，排尽空气。吸药时手只能持活塞柄。
　　(2)自密封瓶内吸取药液法。查对后除去铝盖中心部分，消毒瓶塞，待干，向瓶内注入与所需药液等量的空气，避免形成负压，利于吸药。
　　(3)吸取结晶、粉剂或油剂注射剂法。用生理盐水或注射用水(某些药物有专用溶媒)将结晶或粉剂溶化，待充分溶解后吸取。如为混悬液须摇匀后再抽吸。吸取混悬液及油剂时应选用较粗的针头，注射多种药物时，首先应注意药物有无配伍禁忌。
　　5.皮内注射法(ID) 将少量无菌药液注入表皮和真皮之间的方法。
　　(1)目的：药物过敏试验;预防接种;局部麻醉的先驱步骤。
　　(2)部位：前臂掌侧下段(药物过敏试验);三角肌下缘(预防接种)。
　　(3)要点：针尖斜面向上;针尖与皮肤成50刺入皮内;针尖斜面完全进入皮内，深度为真皮与表皮之间。
　　(4)注意事项：皮试需备O.1%的肾上腺素和2ml注射器，仔细询问过敏史，对注射药物有过敏史者不进行皮试;忌用碘酊消毒皮肤，以免脱碘不彻底影响对局部反应的观察;嘱病人不按揉局部，不离开病室，20分钟后观察结果;需做对照试验换另一注射器和针头，在另一手臂相同部位用生理盐水做对照。
　　6.皮下注射法(H)
　　(1)目的：不宜口服，需在一定时间内发挥药效时采用(如糖尿病患者长期使用胰岛素);预防接种;局部麻醉用药。
　　(2)部位：上臂三角肌下缘、腹壁、后背、大腿前侧和外侧。
　　(3)要点：针尖与皮肤呈300～400~刺入皮下。进针应迅速，深度为针头的1/2～2/3;进针回吸不能有回血，才可缓慢推注药液。
　　(4)注意事项：胰岛素注射者，应更换部位，轮流注射;药液少于1ml时，用1ml注射器吸药，保证药物剂量准确。
　　7.肌内注射法(IM)
　　(1)目的及特点：不宜口服或静脉给药时，较皮下注射更迅速发生疗效。
　　(2)部位
　　①臀大肌：臀大肌注射定位法有十字法和连线法。十字法，从臀裂顶点向左或向右画一水平线，然后从髂嵴最高点做一垂直平分线，取外上1/4处(避开内角)为注射部位;连线法，髂前上棘和尾骨连线的外上1/3处为注射部位。
　　②臀中、小肌：构角法，示指尖和中指尖分别置于髂前上棘和髂嵴下缘处，示指、中指构成的内角即为注射部位;三指法，髂前上棘外侧三横指处(病人自己的手指宽度)。
　　③股外侧肌：大腿中段外侧，髋关节下10cm至膝上10cm为注射区，宽约7.5cm。
　　④上臂三角肌：上臂外侧;肩峰下2～3横指处。
　　(3)要点
　　①体位(臀部注射部位)。侧卧位，上腿伸直，下腿稍弯曲;俯卧位，足尖相对，足跟分开，头偏向一侧;仰卧位，臀中小肌注射时采用;坐位，坐椅稍高，注射侧腿伸直，常用于门诊、急诊病人。
　　②针头与皮肤呈90o刺入肌肉组织。进针深度为针头的2/3。
　　③长期进行肌内注射者，需交替使用注射部位，并注意评估病人局部组织状态。
　　④2岁以下婴幼儿不宜选择臀大肌注射部位。
　　8.静脉注射(IV)及静脉血标本采集法
　　(1)穿刺部位：四肢浅静脉(成年人静脉输液首选手背浅静脉，静脉血标本采集常选肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉等)、头皮静脉(小儿)、股静脉等。
　　(2)要点
　　①穿刺处上方约6cm处扎止血带。
　　②肢体关节下垫小枕，使弯曲消失。
　　③针尖斜面与皮肤呈15o～30o进针;见回血，沿血管进针少许。
　　④抽取血标本后松止血带、松拳;静脉注射时，先松带、松拳然后缓慢注入药物。
　　⑤拔针时迅速按压穿刺点。
　　(3)注意事项
　　①需长期静脉给药者，应由远端小静脉开始，以保护静脉。
　　②观察注射局部及病情变化，防止药液外溢而发生组织坏死。
　　③注射对组织有强烈刺激性的药物，先注入少量生理盐水，并定时试抽回血，检查针头是否在静脉内。
　　(4)静脉注射失败的常见原因
　　①针头未刺入静脉，抽吸无回血。
　　②针头刺入过深，穿透对侧血管壁，抽吸无回皿。
　　③针头斜面未完全进入血管内，抽吸可有回血，但推注药液局部隆起、疼痛。
　　④针头斜面刺破对侧血管壁，抽吸可有回血，注药时部分药液溢出至深层组织，推注少量药液，局部不一定隆起。
　　9.股静脉注射法
　　(1)目的：用于急救时做加压输液、输血或采集血标本。
　　(2)部位：在股三角区，髂前上棘和耻骨结节连线的中点与股动脉相交，股动脉内侧0.5cm处为股静脉。
　　(3)体位：仰卧位，下肢伸直略外展。
　　(4)进针角度：针头和皮肤呈90o或45o进针。
　　(5)注意事项：①严格执行无菌操作，防止感染。②操作完毕拔针后须加压止血3～5分钟。③如抽出为鲜红色血液，提示刺入了股动脉，应立即拔出针头，用无菌纱布压迫穿刺处5～10分钟，直至无出血为止。
　　(四)过敏试验及变态反应的处理
　　使用易致敏药物前，必须先做药物过敏试验，结果阴性才可用药。
　　1.青霉素过敏试验法
　　(1)过敏原因：①青霉素降解可产生青霉烯酸和青霉噻唑酸，此为半抗原。②进入机体与蛋白质或多肽分子结合形成全抗原，可使T淋巴细胞致敏，产生抗体lgE。③IgE黏附在肥大细胞和嗜碱细胞表面，使机体处于致敏状态。④再次接触抗原时致靶器官损害，细胞破裂，释放组胺、慢反应物质、缓激肽等血管活性物质等。⑤主要病理改变为平滑肌收缩，毛细血管通透性增高。
　　(2)皮试：①皮试液现配先用，剂量为200～500U/ml;皮内注入O.lml含青霉素20～50U。②皮内注射O.lml皮试液，20分钟后观察试验结果。
　　(3)结果判断：①阴性。皮丘无改变，周围不红肿，无红晕，无自觉症状。②阳性。局部皮丘隆起，出现红量硬块，直径>1cm，或周围出现伪足、有痒感。
　　(4)记录：阴性，以蓝笔记“(一)”;阳性，以红笔记“(+)”，并在医嘱单、病历卡、体温单、床头卡、注射卡、门诊卡上醒目地标明“青霉素阳性”，同时告知本人及其家属，报告医生，禁用青霉素。
　　(5)注意：①做青霉素试验前应询问用药史、过敏史、家族史。如有青霉素过敏史，应禁止做过敏试验。做青霉素试验前做好急救准备，备好盐酸肾上腺素和注射器。首次注射后观察30分钟，以防发生延迟反应。青霉素治疗停药3天以上，更换批号需重新做过敏试验。②过敏试验可疑阳性者，应用0.9%氯化钠溶液做对照试验。
　　2.变态反应
　　(1)青霉素过敏性休克：属于I型变态反应，可发生于皮试过程中、初次用药时、连续用药时。表现：①最早出现的症状常为呼吸道症状和皮肤瘙痒。②呼吸道阻塞症状。由喉头水肿、肺水肿所致，表现为胸闷、气急、发绀、喉头堵塞伴濒危感。③循环衰竭症状。面色苍白、冷汗、发绀、脉细数、血压下降。④中枢神经系统症状。头晕眼花、面部及四肢麻木、烦躁不安、意识丧失、大小便失禁、抽搐等。⑤皮肤过敏症状。瘙痒、荨麻疹及其他皮疹。
　　(2)血清病型反应，发生于用药后7～12天。有发热、关节肿痛、皮肤发痒、荨麻疹、全身淋巴结肿大、腹痛等。只要停用药物，多能自行缓解，必要时可用抗组胺类药。
　　(3)各器官或组织的变态反应：①皮肤变态反应，主要有瘙痒、荨麻疹，严重者发生剥脱性皮炎。②呼吸道变态反应，可引起哮喘或促发原有的哮喘发作。③消化系统变态反应，可引起过敏性紫癜，以腹痛和便血为主要症状。
　　3.过敏性休克的处理
　　(1)停药，就地平卧。
　　(2)首选0.1%盐酸肾上腺素0.5～1ml，皮下注射：具有收缩血管、增加外周阻力、兴奋心肌、增加心排血量及松弛支气管平滑肌的作用。如不缓解，可每隔30分钟皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离危险。
　　(3)氧气吸入，必要时给予呼吸兴奋药(尼可刹米或洛贝林)。
　　(4)抗过敏。地塞米松5～10mg静脉注射;氢化可的松200mg+5%葡萄糖溶液500ml，静脉滴注：给予抗组胺药。
　　(5)纠正酸中毒。
　　(6)对症治疗，如给予升压药;对心搏骤停者立即行心肺复苏术、气管插管等。
　　(7)观察生命体征、尿量等，注意保暖。病人未脱离危险不宜搬动。
　　4.破伤风抗毒素过敏试验及脱敏注射法 破伤风抗毒素(TAT)是用破伤风类毒素免疫马血浆经物理、化学方法精制而成，能中和病人体液中的破伤风毒素。曾用过破伤风抗毒素间隔超过1周，如再次使用，应重做过敏试验。
　　(1)皮试速剂量：150U/mlTAT，皮内注入O.lml盒TAT15U，20分钟后观察试验结果。
　　(2)结果判断：①阴性。局部无红肿、无异常全身反应。②阳性。局部皮丘红肿，硬结>1.5cm，红晕超过4cm，有时出现伪足，主诉痒感。全身变态反应、血清病型反应同青霉素过敏反应。
　　(3)脱敏注射法：①原理。小剂量抗原同吸附于肥大细胞或嗜碱性粒细胞上的IgE结合，使其逐步释放少量的组胺等活性物质，由机体组胺酶及时分解，不致对机体产生严重损害。②方法。将TAT分为O.lml、0.2ml、0.3mI和余量4组，分别加入生理盐水至1ml，每隔20分钟注射1次，密切观察反应。脱敏过程中如反应轻微，可待反应消退后减少每次注射剂量，增加注射次数，将余量注完;如发生面色苍白、气促、发绀、荨麻疹或过敏性休克症状时，立即停止注射，救治处理同青霉素过敏休克。
　　5.链霉素过敏试验法 ①剂量2500U/ml，皮内注入O.lml含链霉素250U。局部结果判断标准同青霉素。②过敏反应同青霉素，但少见。常伴有毒性反应，如全身麻木、肌肉无力、抽搐、耳呜、耳聋等。③过敏处理。给予10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙静脉注射，因钙离子可与链霉素络合，从而减轻链霉素的毒性症状;其他措施同青霉素过敏。
　　6.普鲁卡因过敏试验法 皮试液剂量0.25%(2.5mg/ml，O.lml含0.25mg)做皮内注射，20分钟后观察试验结果。试验结果的判断及过敏反应的处理与青霉素过敏反应相同。
　　7.细胞色素C过敏试验法 皮试液剂量0.75mg/ml。
　　8.碘过敏试验法 碘造影检查前1～2天做过敏试验。皮内注射法，取碘造影剂O.lml做皮内注射，局部有红肿、硬块，直径>lcm为阳性;静脉注射法，取碘造影剂1ml缓慢注入静脉，有血压、脉搏、呼吸和面色改变者为阳性。先做皮内试验，结果阴性再做静脉注射试验，结果阴性方可做碘造影检查。
　　9.头孢菌素(先锋霉素)过敏试验法 ①皮试液剂量500µg/ml。②其余同青霉素。头孢菌素与青霉素两者可能存在部分交叉过敏，对青霉素过敏的病人有10%～30%对头孢菌素过敏，而对头孢菌素过敏病人绝大多数对青霉素过敏。如病人对青霉素类过敏，且病情确实需要使用头孢菌素类药物时，一定要在严密观察下做头孢菌素类药物过敏试验，并做好抗过敏性休克的急救准备。

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