【全面备战】2018年中医执业医师《外科学》考点：肛门直肠疾病
2018年10月04日 来源：来学网
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肛门直肠疾病
痔
痔的概念与分类
痔是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团。好发于20岁以上的成年人。分为内痔、外痔和混合痔。
内痔是发生于齿线上，由直肠上静脉丛瘀血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团，好发于肛门右前、右后和左侧正中部位即膀胱截石位3、7、11点处，以便血、坠胀、肿块脱出为主要临床表现。
注：膀胱截石位：病人仰卧，双腿放置于腿架上，将臀部移到床边，能最大限度的暴露会阴。
外痔是发生于齿线下，由痔外静脉丛扩大、曲张，或痔外静脉丛破裂，或反复发炎纤维增生所形成的疾病。以自觉坠胀、疼痛和有异物感为主要临床表现。常见外痔有结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔、炎性外痔。
混合痔是直肠上、下静脉丛瘀血、扩张、屈曲、相互沟通吻合而形成的静脉团。其位于齿线上下同一点位，表面分别为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。内痔发展到二期以上时多形成混合痔。
内痔的病因病机
痔的发生，主要是由于先天性静脉壁薄弱，兼因饮食不节、过食辛辣醇酒厚味，燥热内生，下迫大肠，以及久坐久蹲、负重远行、便秘努责、妇女生育过多、腹腔癥瘕，致血行不畅，血液瘀积，热与血相搏，则气血纵横，筋脉交错，结滞不散而成。
内痔、外痔、混合痔的诊断
内痔分期
Ⅰ期内痔 无明显自觉症状，痔核小，便时粪便带血，或滴血，量少，无痔核脱出，镜检痔核小，质软，色红。
Ⅱ期内痔 周期性、无痛性便血，呈滴血或射血状，量较多，痔核较大，便时痔核能脱出肛外，便后能自行还纳。
Ⅲ期内痔 便血少或无便血，痔核大，呈灰白色，便时痔核经常脱出肛外，甚至行走、咳嗽、喷嚏、站立时也会脱出肛门，不能自行还纳，须用手托、平卧休息或热敷后方能复位。
Ⅳ期内痔 平时或腹压稍大时痔核即脱出肛外，手托亦常不能复位，痔核经常位于肛外，易感染，形成水肿、糜烂和坏死，疼痛剧烈。
外痔分类
结缔组织性外痔 因肛门裂伤、内痔反复脱出，或产育、便秘等致使肛门周围结缔组织增生所形成的赘皮。
静脉曲张性外痔 下蹲排便时，腹内压增高，致使齿线下肛门缘周围皮下静脉曲张而形成的静脉团瘀血。
血栓性外痔 因便秘或排便时用力努挣，致使肛门静脉丛破裂，血液漏出血管外所形成的静脉血栓。
临床表现
症状 便血、脱出、疼痛、肿胀、异物感、黏液外溢、瘙痒、便秘等。
体征 可见肛门缘周围有暗紫色椭圆形肿块突起，表面水肿。结缔组织性外痔可见肛门缘有不规则赘皮突起。内痔或混合痔一般不能见之于外，当痔核发生脱出时，可见脱出痔块呈暗紫色，时有活动性出血点。
检查 痔主要靠肛门直肠检查作出诊断。首先作肛门视诊，内痔除l期外，其余三期均可在视诊下见到，血栓性外痔表现为肛周暗紫色椭圆形肿物，表面皮肤水肿、质硬、触痛明显。
痔的治疗
治疗原则
对静止、无症状状态的痔无需治疗，只需注意调控饮食，保持大便通畅，预防并发症出现。
有症状的痔如并发出血、血栓、痔核脱出及嵌顿时，仅需积极对症处理，无需力求根治。
以非手术治疗为主，症状严重、反复发作者手术治疗。
一般治疗
在痔的初期或无症状静止期的痔，只需注意多摄人纤维性食物，养成良好的大便习惯，保持大便通畅，无需特殊治疗。热水坐浴可改善局部血液循环而减轻症状，血栓性外痔有时经局部坐浴、热敷、外敷消炎止痛药，疼痛可缓解而不需手术，嵌顿性痔初期可用手法复位使脱出的痔块还纳肛门内，并防止其再脱出。
中医治疗
内治
风伤肠络证：大便带血，滴血或呈喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒;舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治法：清热凉血祛风。方药：凉血地黄汤或槐花散加减。
湿热下注证：便血鲜红，量多，肛内肿物脱出，可自行还纳，肛门灼热;舌红，苔薄黄腻，脉弦数。治法：清热渗湿止血。方药：脏连丸加减。
气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛门紧缩，坠胀疼痛，甚则肛门缘有血栓，形成水肿，触之疼痛明显;舌暗红，苔白或黄，脉弦或涩。治法：清热利湿，祛风活血。方药：止痛如神汤加减。
脾虚气陷证：肛门坠胀，痔核脱出，需用手托方能复位，便血鲜红或淡红;面色无华，神疲乏力，少气懒言，纳呆便溏;舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱。治法：补气升提。方药：补中益气汤加减。
外治
熏洗法：适用于各期内痔及内痔脱出或外痔肿胀明显或脱肛者。常用花椒盐水，或苦参汤、五倍子汤、祛毒汤煎水，或1:5000高锰酸钾液、洁尔阴、日舒安药液等熏洗热敷，以活血消肿止痛、收敛止痒。
外敷法：适用于各期内痔、外痔感染发炎及手术后换药。常用消痔散、五倍子散等药物外敷患处，以清热消肿止痛、收敛止血。
塞药法：适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔。常用痔疮锭、九华栓等塞人肛门内，以清热消肿、止痛止血。
枯痔法：适用于Ⅱ、Ⅲ期内痔。常用枯痔散、灰皂散等外敷于痔核表面，以腐蚀痔核，促使痔核干枯、坏死、脱落。
注射疗法 是运用具有腐蚀作用的药物注入痔核及痔核周围而产生无菌性炎症反应，使小血管闭塞和痔核内纤维组织增生，从而促使痔核硬化、萎缩或坏死、枯脱而达到痊愈的目的。
注射方法：
①硬化萎缩注射法：
②消痔灵注射法：是目前临床上广为采用的内痔治疗方法。
第一步：痔上动脉区注射。即在母痔核上方正常黏膜下每点注射1:1浓度的消痔灵液2～3ml。
第二步：痔区黏膜下层注射。在痔核中部进针到肌层有肌性抵抗感后，边退针边注射，再将药液以扇形注射到黏膜下层的痔血管丛中，以痔核呈弥漫性肿胀为度，每个痔核注射药液3～6ml。
第三步：痔区黏膜固有层注射。第二步注射完毕，缓慢退针，待感有落空感时，为针尖退至肥厚的黏膜肌板上方的标志，注药1～2ml，使黏膜呈水泡状即可。
第四步：洞状静脉区注射。以1:1药液在齿线稍上方内痔区作扇形注射，一般注药1～3 ml。
内痔消痔灵四步注射法按上述四步注射完一个痔核后，同法注射其他痔核，一次注射总量15～30ml。注射完毕后取出肛镜将痔核送回肛内，填入凡士林纱条，压以塔形纱布，胶布固定。
③坏死枯脱注射法：取侧卧位，常规消毒、麻醉后，用肛镜暴露痔核或用止血钳将痔核夹住牵出肛外，以碘伏或络合碘消毒黏膜及痔核，抽取枯痔注射液，在齿线上O.3～0.5cm处刺入痔核黏膜下层，由低到高呈柱状缓慢注射，使痔核肿胀变白为止。同法注射其他痔核，然后取出肛镜将痔核送回肛内。注射完毕后填入凡士林纱条，压以塔形纱布，胶布固定。
枯痔钉疗法 是运用枯痔钉插入痔核的腐蚀作用，使痔核干枯、坏死、脱落的一种传统中医治疗内痔的疗法。由于本法治疗费时、并发症多，临床应用日渐减少。
操作方法：取侧卧位，常规消毒、局部麻醉后，将内痔缓缓翻出肛外，以左手食指、中指牵引，固定痔核，用碘伏或络合碘消毒痔核表面，右手拇、食两指捏住枯痔钉尾段，在距齿线上O.3～0.5 cm处，沿肠壁纵轴呈25°～35°方向旋转插入黏膜下痔核中心。一般深约1cm，每个痔核一次插入4～6根，间距0.3～0.5cm。插钉后沿黏膜外1 mm处剪去多余药钉，防止药钉脱落后插口出血。插钉完毕后将痔核送回肛门内，同时塞人黄连膏，敷以塔形纱布，胶布固定。
注意事项：术前嘱患者排空大便或清洁灌肠1次，术后嘱患者控制大便24小时。插钉时先插小的痔核，后插大的痔核;插钉不要重叠，深度以黏膜下为宜，不宜过深，亦不宜过浅，过深可引起括约肌坏死，继发感染而疼痛;过浅则药钉容易脱落，导致插口出血。如有出血者，可先在出血点处插入一根钉即可止血。一次插钉总数不能超过20根。
其他疗法
冷冻疗法 冷冻疗法通过冷冻而使痔核坏死、脱落，达到痊愈的目的。适用于各期内痔，混合痔的内痔部分。
注意事项：冷冻开始数秒钟内冷冻头便和痔核发生黏连，此时切勿突然移动冷冻头;术后多有便意感，有少量黏液或血性渗出液流出，个别患者有短暂性头昏、乏力、口渴、食欲不振等症状，此属正常反应，一般无需处理;在脱落时有继发出血的可能者可用凡士林纱条压迫止血。
激光治疗 激光具有热、光、机械压力和电磁场四种效应，利用激光的效应可使痔核组织发生凝结、烧灼而碳化或气化，达到切割痔核组织和凝固血管而治愈痔的目的。适用于各期内痔、混合痔及外痔。
注意事项：一次切割部位不可过多，以防止术后肛门或直肠狭窄;对较深的创口应注意防止术后出血，对动脉出血应结扎;术后切口愈合时间较缓慢者，可用低功率激光散焦照射。
胶圈套扎疗法 胶圈套扎疗法是通过器械将小乳胶圈套在痔核根部，利用胶圈的弹性阻断血液循环，使痔核缺血、坏死、脱落而达到痊愈的目的。
①血管钳套扎法：取两把血管钳，先将特制的0.2～0.3cm宽的乳胶胶圈套在第一把血管钳分叉处，然后用这把血管钳垂直夹住痔核基底部，再用第二把血管钳夹住胶圈一侧，拉大胶圈并绕过痔核上端，套落在痔核根部，同时注入一些硬化剂。
②胶圈套扎器套扎法：先将肛门镜插入肛门内，用0.1%新洁尔灭液清洁套扎部位后，由助手固定肛门镜，术者左手持套扎器对准痔核，右手持组织钳，从套扎圈内钳夹痔核根部，将痔核牵拉入套扎器内，按压套扎器柄，使套圈的外套向痔核的根部移动，将胶圈推出，结扎于痔核根部，然后松开组织钳，与套扎器一并取出，最后取出肛门镜。
结扎术 在痔核深部用粗线贯穿结扎，使痔核缺血坏死而脱落，以达到痊愈的目的。
适应证：适用于Ⅱ～Ⅲ期内痔，特别是纤维型内痔。
注意事项：术前嘱患者排空大便或清洁灌肠1次;术后嘱患者控制大便24小时;结扎时宜先结扎小的痔核，后结扎大的痔核;缝针穿过痔核基底部时不可深入肌层，否则可引起肌肉坏死而并发肛门周围脓肿。
手术治疗
痔切除术 适用于结缔组织性外痔和静脉曲张性外痔。
注意事项：不要切除皮肤过多，以免引起肛门狭窄;切口不宜超过齿线上0.2cm;术中应彻底止血，防止术后继发出血;如痔核较多需同时切除时，应注意在每两个切口之间保留适当皮桥(一般约为0.5～1cm)，以保持肛管及肛门周围皮肤的正常舒缩性能。术后当日限制大便，以后每次便后用1：5000高锰酸钾溶液或温水坐浴，常规换药。
血栓性外痔剥离术 适用于血栓性外痔，痔核较大，血栓不易吸收，炎症局限者。
操作方法：取侧卧位或截石位，作常规消毒、局部麻醉后，在痔核表面行放射状切口，切开皮肤暴露血栓，用蚊式血管钳剥离血栓并将其取出，再用组织剪将切口边缘修剪整齐，创面不缝合，让其自行愈合。创面外用桃花散、红油膏纱布覆盖，常规包扎、固定。
外痔剥离内痔结扎术 适用于混合痔。
操作方法：取侧卧位或截石位，作常规消毒、局部麻醉，充分显露痔块，在其外痔部分作“V”字形皮肤切口，用血管钳钝性剥离外痔皮下静脉丛至齿线稍上。继用弯血管钳夹住被剥离的外痔皮瓣和内痔基底部，在内痔基底正中用圆针粗丝线贯穿“8”字形结扎，剪去“V”字形内的皮肤和静脉丛，使在肛门部的伤口呈放射状。同法处理其他痔核，创面外用桃花散、红油膏纱布覆盖，术毕常规包扎、固定。
外切内注结扎术 适用于混合痔，由经典的“外剥内扎术”演化改进而来。
操作方法：取侧卧位或截石位，作常规消毒、局部麻醉，待肛门括约肌松弛后用小弯止血钳在齿线稍上方将内痔痔核夹住向外牵拉，在齿线上0.2cm处注射硬化剂或枯脱剂(方法同注射术)，然后将内痔痔核送回肛门内，再用血管钳夹住外痔痔核，并将其提起，围绕痔核根部，用组织剪或手术刀作一“V”字形切口，切开皮肤至肛门缘，并剥离至齿线，用组织钳夹住痔核基底部，用丝线在钳下结扎痔核根部，剪去多余痔核。
吻合器痔上黏膜环切术(PPH) 适用于Ⅱ～Ⅲ期内痔、环状痔和部分Ⅳ期内痔。
操作方法：取侧卧位或截石位，作常规消毒、骶管麻醉或局部麻醉后，先扩肛4～6指，待肛门括约肌松弛后，环状切除齿线上2cm以上的直肠黏膜2～3 cm，套人肠吻合器，使下移的肛垫上移吻合固定。
息肉痔
息肉痔的概念
息肉痔是指直肠内黏膜上的赘生物，是一种常见的直肠良性肿瘤。其临床特点为：肿物蒂小质嫩，其色鲜红，便后出血。分为单发性和多发性两种，前者多见于儿童，后者多见于青壮年，息肉多数是腺瘤性。很多息肉积聚在一段或全段大肠称息肉病。部分患者可以发生癌变，尤以多发性息肉恶性变较多。
息肉痔的病因病机
本病多因湿热下迫大肠，以致肠道气机不利，经络阻滞，瘀血浊气凝聚而成。
现代医学认为其发病可能与遗传有关，或因慢性刺激、慢性炎症、痢疾、血吸虫病感染等所致。
注射疗法、结扎法、电烙法的适应证
注射疗法
适应证：适用于小儿无蒂息肉。
药物：6%～8%明矾液，或5%鱼肝油酸钠。
操作：侧卧位，局部消毒麻醉，在肛镜下找到息肉，再消毒，将药液注入息肉基底部，一般用药0.3～0.5 ml，术后防止便秘。
注： 5%鱼肝油酸钠：可刺激血管内膜，促使其增生，逐渐闭塞血管使之硬化
结扎法
适应证：适用于低位带蒂息肉。
操作：侧卧位或截石位，局部消毒，局麻扩肛后，用食指将息肉轻轻拉出肛外，或在肛镜下，用组织钳夹住息肉轻轻拉出肛外，用圆针丝线在息肉基底贯穿结扎，然后切除息肉。
电烙法
适应证：适用于较高位的小息肉。
操作：膝胸位或俯卧位，在肛镜或乙状结肠下找到息肉，直接用电灼器烧灼息肉根部，无蒂息肉可烧灼中央部。但须注意，切勿烧灼过深，以免引起肠穿孔。术后卧床休息1小时，1周后复查。如脱落不全，可电灼第二次。
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肛隐窝炎
肛隐窝炎的并发症
肛隐窝炎是肛隐窝、肛门瓣发生的急慢性炎症性疾病，又称肛窦炎，常并发肛乳头炎、肛乳头肥大。肛隐窝炎是肛周化脓性疾病的重要诱因，因此对本病的早期诊断、治疗有积极的意义。
肛隐窝
肛隐窝炎的病因病机、主要症状及手术治疗的适应证
病因病机 多因饮食不节，过食醇酒厚味、辛辣炙焯;或虫积骚扰，湿热内生，下注肛部;或因肠燥便秘，破损染毒而成。
主要症状 自觉肛门部不适，排便时因粪便压迫肛隐窝，可感觉肛门疼痛，一般不甚剧烈，数分钟内消失。若括约肌受刺激而挛缩则疼痛加剧，常可出现不排便时的短时间阵发性刺痛，并波及臀部和股后侧。急性期常伴便秘，粪便常带少许黏液，此种黏液常在粪便前流出，有时混有血丝。若并发肛乳头肥大，并从肛门脱出，可使肛门潮湿瘙痒。
手术治疗的适应证
切开引流术
适应证：单纯肛隐窝炎或脓者;或有隐性瘘管者。
操作方法 肛门部皮肤常规消毒，在局麻或腰俞穴位麻醉下，取截石位或侧卧位，在双叶肛门镜下，暴露病灶，沿肛隐窝作纵行切口，使引流通畅。术后每天便后坐浴、换药。
切除术
适应证：本病伴肛乳头肥大者。
操作方法：准备同上，在双叶肛门镜下，暴露病灶，将肛窦、肛门瓣作纵行切口，并剥离至肛乳头根部，用止血钳夹住肛乳头基底部，贯穿结扎切除。
肛 痈
肛痈的定义及病因病机
肛痈的定义 肛管直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿，相当于现代医学的肛门直肠周围脓肿。
病因病机 多因过食肥甘、辛辣、醇酒等物，湿热内生，下注大肠，蕴阻肛门;或肛门破损染毒，致经络阻塞，气血凝滞而成。也有因肺、脾、肾亏损，湿热乘虚下注而成。
肛痈的诊断
临床表现 发病男性多于女性，尤以青壮年为多，主要表现为肛门周围疼痛、肿胀、有结块，伴有不同程度发热、倦怠等全身症状。
肛门旁皮下脓肿 发生于肛门周围的皮下组织内，局部红、肿、热、痛明显，脓成按之有波动感，全身症状轻微。
坐骨直肠间隙脓肿 发于肛门与坐骨结节之间，感染区域比肛门皮下脓肿广泛而深。初起仅感肛门部不适或微痛，逐渐出现发热、畏寒、头痛、食欲不振等症状，而后局部症状加剧，肛门有灼痛或跳痛，在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧，甚则坐卧不安。肛门指诊，患侧饱满，有明显压痛和波动感。
骨盆直肠间隙脓肿 位于提肛肌以上，腹膜以下，位置深隐，局部症状不明显，有时仅有直肠下坠感，但全身症状明显。肛门指诊，可触及患侧直肠壁处隆起、压痛及波动感。
直肠后间隙脓肿 症状与骨盆直肠间隙脓肿相同，但直肠内有明显的坠胀感，骶尾部可产生钝痛，并可放射至下肢，在尾骨与肛门之间有明显的深部压痛。肛门指诊，直肠后方肠壁处有触痛、隆起和波动感。
本病约5～7天成脓，若成脓期逾月，溃后脓出灰色稀薄，不臭或微臭，无发热或低热，应考虑结核性脓肿。
实验室和其他辅助检查
血常规：白细胞及中性粒细胞可有不同程度的增加。
超声波检查：有助于了解肛痈的大小、位置及与肛门括约肌和肛提肌的关系。
肛痈的治疗 2011
辨证论治
热毒蕴结证
证候：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，皮肤焮热。舌红，苔薄黄，脉数。
治法：清热解毒。
方药：仙方活命饮、黄连解毒汤加减。若有湿热之象，如舌苔黄腻、脉滑数等，可合用萆薢渗湿汤。
火毒炽盛证
证候：肛周肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以入寐，伴恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。
治法：清热解毒透脓。
方药：透脓散加减。
阴虚毒恋证
证候：肛周肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃后脓出稀薄，疮口难敛，伴有午后潮热，心烦口干，盗汗。舌红，苔少，脉细数。
治法：养阴清热，祛湿解毒。
方药：青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。肺虚者，加沙参、麦冬;脾虚者，加白术、山药、扁豆;肾虚者，加龟板、玄参，生地改熟地。
外治
初起 实证用金黄膏、黄连膏外敷，位置深隐者，可用金黄散调糊灌肠;虚证用冲和膏或阳和解凝膏外敷。
成脓 宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。
溃后 用九一丹纱条引流，脓尽改用生肌散纱条。日久成瘘者，按肛漏处理。
手术方法
脓肿一次切开法
适应证：浅部脓肿。
操作方法：在麻醉后，取截石位，局部消毒，于脓肿处切口，切口呈放射状，长度应与脓肿等长，使引流通畅，同时寻找齿线处感染的肛隐窝或内口，将切口与内口之间的组织切开，并搔刮清除，以避免形成肛漏。
一次切开挂线法
适应证：高位脓肿，如由肛隐窝感染而致坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。
操作方法：麻醉后，患者取截石位，局部消毒，于脓肿波动明显处，或穿刺抽脓，指示部位，作放射状或弧形切口，充分排脓后，以食指分离脓腔间隔，然后用双氧水或生理盐水冲洗脓腔，修剪切口扩大成梭形(可切取脓腔壁送病理检查)。然后用球头探针，自脓肿切口探人并沿脓腔底部轻柔地探查内口，另一食指伸入肛内引导协助寻找内口，探通内口后，将球头探针拉出，以橡皮筋结扎于球头部，通过脓腔拉出切口，将橡皮筋两端收拢，并使之有一定张力后结扎，创口内填以红油膏纱条，外敷纱布，宽胶布固定。
分次手术 适用于体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿。切口应在压痛或波动明显部位，尽可能靠近肛门，切口呈弧状或放射状，须有足够长度，用红油膏纱条引流，以保持引流通畅。待形成肛漏后，再按肛漏处理。病变炎症局限和全身情况良好者，如发现内口，可采用切开挂线法，以免二次手术。
术后处理 酌情应用清热解毒、托里排脓的中药或抗生素，以及缓泻剂。术后每次便后用苦参汤坐浴，换药。挂线者，一般约10天自行脱落，可酌情紧线或剪除，此时创面已修复浅平，再经换药后，可迅速愈合，无肛门失禁等后遗症。各种方式的手术后，须注意有无高热、寒战等，如有则应及时处理。
手术中的注意事项
定位要准确。一般在脓肿切开引流前应先穿刺，待抽出脓液后，再行切开引流。
切口：浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。
引流要彻底：切开脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔以利引流。
预防肛漏形成。术中应切开原发性肛隐窝炎(即内口)，可防止肛漏形成。
肛 漏
肛漏是指直肠或肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管，也称肛瘘。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成，也有仅具内口或外口者。肛漏多是肛痈的后遗症。临床上分为化脓性或结核性两类。其特点是以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状，并可触及或探及瘘管通到直肠。
肛漏的病因病机
肛痈溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，疮口不合，日久成漏;亦有虚劳久嗽，肺、脾、肾亏损，邪乘于下，郁久肉腐成脓，溃后成漏。
现代医学认为，肛瘘与肛周脓肿分别属于肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段，急性期为肛周脓肿，慢性期即为肛瘘。
肛漏的诊断与分类
临床表现
肛漏的主要症状 本病可发生于各种年龄和不同性别，但以成年人为多见。通常有肛痈反复发作史，并有自行溃破或曾作切开引流的病史。
流脓：局部间歇性或持续性流脓，久不收口。
疼痛：当瘘管通畅时，一般不觉疼痛，而仅有局部坠胀感。若外口自行闭合，脓液积聚，可出现局部疼痛，或有寒热;若溃破后脓水流出，症状可迅速减轻或消失。但也有因内口较大，粪便流入管道而引起疼痛，尤其是排便时疼痛加剧。
瘙痒：由于脓液不断刺激肛门周围皮肤而引起瘙痒，有时可伴发肛周湿疮。
查体 肛门视诊可见外口，外口凸起较小者多为化脓性;外口较大，凹陷，周围皮肤暗紫，皮下有穿凿性者，应考虑复杂性或结核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下触及硬索，高位或结核性者一般不易触及。以探针探查，常可找到内口。
分类
单纯性肛漏：指肛门旁皮肤仅有一个外口，直通入齿线上肛隐窝之内口者，称为完全漏，又叫内外漏;若只有外口下连瘘管，而无内口者，称为单口外漏，又叫外盲漏;若只有内口与瘘管相通，而无外口的，称为单口内漏，又叫内盲漏。
复杂性肛漏：指在肛门内、外有三个以上的开口;或管道穿通两个以上间隙;或管道多而支管横生;或管道绕肛门而生，形如马蹄者，称为马蹄形肛漏。
肛漏的发展规律 将肛门两侧的坐骨结节画一条横线，当漏管外口在横线之前距离肛缘4cm以内，内口在齿线处与外口位置相对，其管道多为直行;如外口在距离肛缘4cm以外，或外口在横线之后，内口多在后正中齿线处，其漏管多为弯曲或马蹄形。
实验室和其他辅助检查
X线碘油造影术：可显示漏管走行、深浅、有无分枝及内口的位置，与直肠及周围脏器的关系等，为手术提供可靠的依据。
鉴别诊断
肛门部化脓性汗腺炎 是皮肤及皮下组织的慢性炎性疾病，常可在肛周皮下形成漏管及外口、流脓，并不断向四周蔓延。检查时可见肛周皮下多处漏管及外口，皮色暗褐而硬，肛管内无内口。
骶前畸胎瘤溃破 骶前畸胎瘤是胚胎发育异常的先天性疾病。多在青壮年时期发病，初期无明显症状，如肿瘤增大压迫直肠可发生排便困难。若继发感染，可从肛门后溃破而在肛门后尾骨前有外口，但肛门指诊常可触及骶前有囊性肿物感，而无内口。手术可见腔内有毛发、牙齿、骨质等。
肛漏的挂线疗法和切开疗法的适应证、禁忌证及治疗原理
切开疗法
适应证：低位单纯性肛漏和低位复杂性肛瘘，对高位肛瘘切开时，必须配合挂线疗法，以免造成肛门失禁。
禁忌证：肛门周围有皮肤病患者;漏管仍有酿脓现象存在者;有严重的肺结核病、梅毒等，或极度虚弱者;有癌变者。
治疗原理：该法是将漏管全部切开，必要时可将漏管周围的瘢痕组织作适当修剪，使之引流通畅，创口逐渐愈合。手术成败的关键，在于正确地找到内口，并将内口切开或切除，否则刨口就不能愈合，即使暂时愈合，日久又会复发。
挂线疗法 本疗法具有操作简便、引流通畅、瘢痕小，对肛门功能无影响等优点。
适应证：适用于距离肛门4cm以内，有内外口的低位肛漏;亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法。
禁忌证：同切开法。
治疗原理：在于利用结扎线的机械作用，以其紧缚所产生的压力或收缩力，缓慢勒开管道，给断端以生长和周围组织产生炎症黏连的机会，从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起的肛门失禁。目前多以橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛。
肛漏手术注意事项
探针由外口探入时，不能用力，以免造成假道。
如瘘管在肛管直肠环下方通过，可以一次全部切开漏管。如漏管通过肛管直肠环的上方，必须加用挂线疗法，即先切开外括约肌皮下部浅部及其下方的瘘管，然后用橡皮筋由剩余的管道口通入，由内口引出，缚在肛管直肠环上，这样可避免由一次切断肛管直肠环，而造成失禁。如肛管直肠环已纤维化者，也可一次全部切开无须挂线。
漏管若在外括约肌深、浅两层之间通过者，该处肌肉未形成纤维化时，不能同时切断两处外括约肌，在切断外括约肌时，要与肌纤维成直角，不能斜角切断。
高位肛漏通过肛尾韧带，可以作纵行切开，不能横行切断肛尾韧带，以免造成肛门向前移位。
肛 裂
肛裂的定义与病因病机
肛裂的定义 肛管的皮肤全层纵行裂开并形成感染性溃疡者称肛裂。本病好发于青壮年，女性多于男性。肛裂的部位一般在肛门前后正中位，尤以后位多见，位于前正中线的肛裂多见于女性。临床上以肛门周期性疼痛、出血、便秘为主要特点。中医将本病称为“钩肠痔”、“裂痔”等。
肛裂的病因病机《医宗金鉴》说： “肛门围绕，折纹破裂，便结者，火燥也。”故阴虚津乏，或热结肠燥，而致大便秘结，排便努责，而使肛门皮肤裂伤，然后染毒而逐渐形成慢性溃疡。
现代医学认为，肛裂的形成与解剖因素、局部损伤、慢性感染、内括约肌痉挛等因素有关。
肛裂的主要症状与分类
主要症状
疼痛 周期性疼痛是肛裂的主要症状，常因排便时，肛管扩张刺激溃疡面，引发撕裂样疼痛，或灼痛，或刀割样疼痛。
出血 大便时出血，量不多，鲜红色，有时染红便纸，或附着于粪便表面，有时滴血。
便秘 病人多数有习惯性便秘，又因恐惧大便时疼痛，不愿定时排便，故便秘加重，形成恶性循环。
肛裂的分类
早期肛裂 发病时间较短，仅在肛管皮肤见一个小的溃疡，创面浅而色鲜红，边缘整齐而有弹性。
陈旧性肛裂 裂口边缘变硬变厚，裂口周围组织发炎、充血、水肿及结缔组织增生，形成赘皮性外痔。在裂口上端齿线附近并发肛窦炎、肛乳头炎，形成单口内瘘及肛乳头肥大。溃疡基底因炎症刺激结缔组织增生，栉膜增厚变硬形成栉膜带，妨碍括约肌松弛，致使裂口边缘不整齐，缺乏弹性，形成较深大溃疡而不易愈合。裂口、栉膜带、赘皮性外痔、单口内瘘、肛窦炎、肛乳头炎和肛乳头肥大的六种病理改变，成为陈旧性肛裂的特征。
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肛裂的辨证论治
内治
血热肠燥证
证候：大便两三日一行，质干硬，便时肛门疼痛、滴血或手纸染血，裂口色红，腹部胀满，溲黄。舌偏红，脉弦数。
治法：清热润肠通便。
方药：凉血地黄汤合脾约麻仁丸。
阴虚津亏证
证候：大便干结，数日一行，便时疼痛点滴下血，裂口深红。口干咽燥，五心烦热。舌红，苔少或无苔，脉细数。
治法：养阴清热润肠。
方药：润肠汤。
气滞血瘀证
证候：肛门刺痛明显，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗，舌紫黯，脉弦或涩。
治法：理气活血，润肠通便。
方药：六磨汤加红花、桃仁、赤芍等。
肛裂手术治疗的不同方法及其适应证 2011 2012
扩肛法
适应证：适用于早期肛裂，无结缔组织外痔、肛乳头肥大等合并症者。
切开疗法
适应证：适用于陈旧性肛裂，伴有结缔组织外痔、乳头肥大等。
肛裂侧切术
适应证：适用于不伴有结缔组织外痔、皮下瘘等的陈旧性肛裂。
纵切横缝法
适应证：适用于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。
脱 肛
脱肛的定义及病因病机
脱肛的定义 脱肛是直肠黏膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位，脱出肛门外的一种疾病。其特点是以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外伴肛门松弛。相当于西医的直肠脱垂。
脱肛的病因病机 小儿气血未旺，老年人气血衰退，中气不足，或妇女分娩用力耗气，气血亏损，以及慢性泻痢、习惯性便秘、长期咳嗽均易导致气虚下陷，固摄失司，以致肛管直肠向外脱出。
脱肛的症状与分类 2007 2012
症状 脱肛又称为直肠脱垂。多见于幼儿、老年人、久病体弱者及身高瘦弱者。女性因骨盆下口较大及多次分娩等因素，发病率高于男性。
分类 直肠脱垂可分为三度：
一度脱垂 为直肠黏膜脱出，脱出物淡红色，长3～5 cm，触之柔软，无弹性，不易出血，便后可自行回纳。
二度脱垂 为直肠全层脱出，脱出物长5～1Ocm，呈圆锥状，淡红色，表面为环状而有层次的黏膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛门松弛，便后有时需用手回复。
三度脱垂 直肠及部分乙状结肠脱出，长达10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。
一度直肠黏膜脱垂与内痔脱出的鉴别
应与Ⅰ度直肠脱垂鉴别。内痔脱出时痔核分颗脱出，无环状黏膜皱襞，黯红色或青紫色，容易出血。
脱肛的内治法
脾虚气陷证 便时肛内肿物脱出，轻重不一，色淡红，伴有肛门坠胀，大便带血，神疲乏力，食欲不振，甚则头昏耳鸣，腰膝酸软。舌淡、苔薄白，脉细弱。
治法：补气升提，收敛固涩。
方药：补中益气汤加减。脱垂较重，不能自行还纳者，宜重用升麻、柴胡、党参、黄芪;腰酸耳鸣者，加山萸肉、覆盆子、诃子。
湿热下注证 肛内肿物脱出，色紫黯或深红，甚则表面溃破、糜烂，肛门坠痛，肛内指检有灼热感。舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿。
方药：萆薢渗湿汤加减。出血多者，加地榆、槐花、侧柏炭。
脱肛的其他疗法
熏洗 以苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子，煎水熏洗，每天2次。
外敷 五倍子散或马勃散外敷。
注射法 将药液注入直肠黏膜下层或直肠周围，使分离的直肠黏膜与肌层黏连固定，或使直肠与周围组织黏连固定。
黏膜下注射法 此法分为黏膜下层点状注射法和柱状注射法两种。
适应证：一、二度直肠脱垂，以一度直肠脱垂效果最好。
禁忌证：直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病。
药物：6%～8%明矾溶液。
操作方法：点状注射，取侧卧位或截石位，局部消毒后，将直肠黏膜暴露肛外，或在肛门镜下，齿线上1cm，环形选择2～3个平面，或纵行选择4～6行。每个平面或每行选择4～6点，各点距离相互交错，每点注药O.2～0.3ml，不要过深刺人肌层，或过浅注入黏膜内，以免无效或坏死。总量一般为6～1Oml，注射完毕，用塔形纱布压迫固定。柱状注射，在暴露肛外直肠黏膜3、6、9、12点齿线上1cm，黏膜下层作柱状注射。长短视脱出长度而定，每柱药量2～3ml，注射完毕，送回肛内。注射当天适当休息，不宜剧烈活动。流质饮食，控制大便1～3天。一般1次注射后可收到满意效果，若疗效不佳，7～10天后再注射1次。
直肠周围注射法
适应证：二、三度直肠脱垂。
禁忌证：肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症。
药物：6%～8%明矾溶液。
术前准备：术前晚上和术前各灌肠1次。
操作方法：麻醉后，取截石位。局部和肛内消毒，术者戴无菌手套，选定在距离肛缘1.5 cm，3、6、9三个进针点，然后用细长腰穿针头和20ml注射器，吸入注射药液，选3点处刺入皮肤、皮下，进入坐骨直肠窝，大约进入4～5cm，针尖遇到阻力，即达肛提肌，穿过肛提肌，进入骨盆直肠间隙。此时，另一手食指伸入直肠内，仔细寻摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，再将针深入2～3cm，为了保证针尖不刺入直肠壁内，以针尖在直肠壁外可以自由滑动为准，然后缓慢注入药物6～8 ml，使药液呈扇形均匀散开。用同法注射对侧，最后在6点处注射，沿直肠后壁进针，刺入4～5cm，到直肠后间隙，注药4～5 ml，三点共注射药量1 6～20ml。注射完毕，局部消毒后，用无菌纱布覆盖。卧床休息，控制大便3天。注射后1～3小时内肛门周围胀痛，一般可自行缓解。术后2～3天，有时有低热，如不超过38℃，局部无感染者为吸收热，可不予特殊处理。如超过38℃，局部有红、肿等感染性炎症改变时，应给予抗生素治疗。
针灸
体针及电针 取穴长强、百会、足三里、承山、八髎、提肛穴。
梅花针 在肛门周围外括约肌部位点刺。
此外，还有直肠瘢痕支持固定术、肛门紧缩术和直肠悬吊术等手术方法。
锁肛痔
锁肛痔的主要症状及常用检查方法 2007 2008
锁肛痔是发生在肛管直肠的恶性肿瘤，病至后期，肿瘤阻塞，肛门狭窄，排便困难，犹如锁住肛门一样，故称为锁肛痔。相当于西医的肛管直肠癌。本病的发病年龄多在40岁以上，偶见于青年人。
主要症状 初期表现为直肠黏膜或肛门皮肤一突起小硬结，无明显症状，病情进一步发展，可出现一系列改变。
便血 是直肠癌最常见的早期症状。大便带血，血为鲜红或暗红，量不多，常同时伴有黏液，呈持续性，此时常被误认为“痔疮”。病情进一步发展，可出现大便次数增多，有里急后重，排便不尽感，粪便中有血、脓、黏液，并有特殊的臭味。
排便习惯改变 也是直肠癌常见的早期症状。表现为排便次数增多，便意频繁，便不尽感等。有时为便秘，同时肛门内有不适或下坠感。
大便变形 病程后期因肠腔狭窄，粪便少，大便形状变细、变扁，并出现腹胀、腹痛、肠鸣音亢进等肠梗阻征象。
转移征象 首先是直接蔓延，后期穿过肠壁，侵入膀胱、阴道壁、前列腺等邻近组织，若侵及膀胱、尿道时有排尿不畅及尿痛、尿频。侵及骶前神经丛时，在直肠内或骶骨部可有剧烈持续性疼痛，并向下腹部、腰部或下肢放射。另外，可经淋巴向上轻移至沿直肠上静脉走行的淋巴结。约10%～15%的患者在确诊时癌症已经过门静脉血行转移至肝脏，出现肝肿大、腹水和黄疸等。
晚期患者可出现食欲不振，全身衰弱无力，贫血，极度消瘦等恶病质表现。
检查方法
指诊 肛管癌较少见，早期肿块较小，可活动，呈现疣状。进一步发展，在肛门部可看到突起包块或溃疡，基底不平，质硬，并可能有卫星转移结节和腹股沟淋巴结转移。
直肠指检是诊断直肠癌的最重要的方法。80%的直肠癌位于手指可触及的部位，肿瘤较大时指检可以清楚扪到肠壁上的硬块、巨大溃疡或肠腔狭窄。退指后可见指套上染有血、脓和黏液。指检发现癌肿时要扪清大小、范围、部位和固定程度，以便决定治疗方法。
直肠镜或乙状结肠镜检查 对所有指检可疑或已明确无疑的直肠癌均应进行直肠镜或乙状结肠镜检查，不仅可以看到直肠内病变的范围，更重要的是取活组织进行病理检查，以确定诊断。
钡剂灌肠检查 可以发现肠腔狭窄或钡影残缺等。为排除结肠中多发性原发癌，应常规进行钡剂灌肠或气钡双重造影术。
其他检查 直肠下端癌肿较大时，女性患者应行阴道及双合诊检查，男性患者必要时应行膀胱镜检查。疑有肝转移时应行B型超声检查、CT或同位素扫描。直肠癌肿侵及肛管而有腹股沟淋巴结肿大时，应将淋巴结切除活检。
锁肛痔的治疗原则
本病一经诊断，应及早采取根治性手术治疗，根据情况术前、术后应用中医药疗法、放疗或化疗可以提高疗效。
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