【重点内容】2018中医执业医师《外科学》考点:周围血管疾病

2018年07月20日 来源:来学网

 

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  周围血管疾病

  股 肿

  股肿的含义与特点

  股肿的含义

  股肿是指血液在深静脉血管内发生异常凝固,而引起静脉阻塞、血液回流障碍的疾病。相当于西医的血栓性深静脉炎。

  股肿的发病特点

  肢体肿胀、疼痛、局部皮温升高和浅静脉怒张四大症状,好发于下肢髂股静脉和股腘静脉,可并发肺栓塞和肺梗塞而危及生命。

  股肿的病因病机

  本病的病因主要是因为创伤或产后长期卧床,以致肢体气血运行不畅,气滞血瘀,瘀血阻于脉络,脉络滞塞不通,营血回流受阻,水津外溢,聚而为湿,而发本病。

  西医学认为血流滞缓、静脉管壁结构改变和血液成分变化是静脉血栓形成的三大因素。而外伤、手术、分娩、肿瘤等可直接诱发本病。

  股肿的诊断

  临床表现

  主要表现为肢体水肿、疼痛、浅静脉曲张三大主证,疾病后期还可伴有小腿色素沉着、皮炎、臁疮等。由于阻塞的静脉部位不同,临床表现不一。

  小腿深静脉血栓形成 肢体疼痛是其最主要的临床症状之一。肿胀较局限,以踝及小腿部为主,行走时加重,休息或平卧后减轻。

  髂股静脉血栓形成 突然性、广泛性、单侧下肢粗肿是本病的临床特征。一般患肢的周径可较健侧增粗5~8cm。疼痛性质为胀痛,部位可为全下肢,以患肢的髂窝、股三角区疼痛明显,甚至可连及同侧腰背部或会阴部。疾病初期主要是表浅静脉的网状扩张,后期可在患肢侧的下腹部、髋部、会阴部都见到曲张的静脉。

  混合性深静脉血栓形成 是指血栓起源于小腿肌肉内的腓肠静脉丛,顺行性生长、蔓延扩展至整个下肢静脉主干,或由原发性髂股静脉血栓形成逆行扩展到整个下肢静脉者。临床上此被称为混合型。其临床表现兼具小腿深静脉和髂股静脉血栓形成的特点。

  深静脉血栓形成后遗症 是指深静脉血栓形成后期,由于血液回流障碍或血栓机化再通后,静脉瓣膜被破坏,血液倒流,回流不畅,引起的肢体远端静脉高压、瘀血而产生的肢体肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡形成等临床表现。

  实验室及辅助检查

  放射性纤维蛋白原试验、核素静脉造影、多普勒血流和体积描记仪检查,为无创性检查方法,有助于明确患肢血液回流和供血状况。静脉造影能使静脉直接显影,可判断有无血栓及其范围、形态及侧支循环状况,不仅有助于明确诊断,亦有助于直接观察治疗效果。

  股肿的辨证论治 2011 2012

  辨证论治

  内治

  湿热下注证

  证候:发病较急,表现为下肢粗肿,局部发热、发红,疼痛,活动受限,舌质红,苔黄腻,脉弦滑。

  治法:清热利湿,活血化瘀。

  代表方:四妙勇安汤加味。

  血脉瘀阻证

  证候:下肢肿胀,皮色紫暗,固定性压痛,肢体青筋怒张,舌质暗或有瘀斑,苔白,脉弦。

  治法:活血化瘀,通络止痛。

  代表方:活血通脉汤加减。

  气虚湿阻证

  证候:表现为下肢肿胀日久,朝轻暮重,活动后加重,休息抬高下肢后减轻,皮色略暗,青筋迂曲;倦怠乏力;舌淡边有齿印,苔薄白,脉沉。

  治法:益气健脾,祛湿通络。

  代表方:参苓白术散加味。

  外治

  急性期可用芒硝加冰片外敷:方法是芒硝500g、冰片5g共研成粉状,混合后装入纱布袋中,敷于患肢小腿肚及小腿内侧,待芒硝结块干结时,重新更换,发病后连用数日,可减轻患肢疼痛等症状。

  慢性期可用中药煎汤趁热外洗患肢,可选用活血止痛散每日1次,每次30~60分钟。

  其他疗法

  西医治疗深静脉血栓形成主张早期(72小时内)手术取栓和溶栓及抗凝、祛聚、降黏、扩血管等疗法。对于发生了急性肺栓塞和疼痛性股白肿、股青肿应采用中西医结合方法积极救治。另外,植入下腔静脉滤器作为防止发生肺栓塞也是近年来常用的方法之一。

  血栓性浅静脉炎

  血栓性浅静脉炎的病因病机

  病因

  本病多由湿热蕴结,寒湿凝滞,痰浊瘀阻,脾虚失运,外伤血脉等因素致使气血运行不畅,留滞脉中而发病。

  病机

  本病外由湿邪为患,与热而蕴结,与寒而凝滞,与内湿相合,困脾而生痰,是病之标;经脉受损,气血不畅,络道瘀阻,为病之本。

  血栓性浅静脉炎的临床表现与常见类型

  临床表现

  发病多见筋瘤后期,部位则以四肢多见(尤其多见于下肢),次为胸腹壁等处。

  初期(急性期) 在浅层脉络、(静脉)径路上出现条索状柱,患处疼痛,皮肤发红,触之较硬,扪之发热,按压疼痛明显,肢体沉重。一般无全身症状。

  后期(慢性期) 患处遗有一条索状物,其色黄褐,按之如弓弦,可有按压疼痛,或结节破溃形成臁疮。

  常见类型

  四肢血栓性浅静脉炎 临床为最常见,下肢多于上肢。临床主要是累及一条浅静脉,沿着发病的静脉出现疼痛、红肿、灼热感,常可扪及结节或硬索状物,有明显压痛。

  胸腹壁浅静脉炎 多为单侧胸腹壁出现一条索状硬物,长10~20cm,皮肤发红、轻度刺痛。肢体活动时,局部可有牵掣痛,用手按压条索两端,皮肤上可现一条凹陷的浅沟,炎症消退后遗留皮肤色素沉着。一般无全身表现。

  游走性血栓性浅静脉炎 多发于四肢,即浅静脉血栓性炎症呈游走性发作,当一处炎性硬结消失后,其他部位的浅静脉又出现病变,具有游走、间歇、反复发作的特点。

  血栓性浅静脉炎的辨证论治

  内治

  湿热瘀阻证

  证候:患肢肿胀、发热,皮肤发红、胀痛,喜冷恶热,或有条索状物;或微恶寒发热;苔黄腻或厚腻,脉滑数。

  治法:清热利湿,解毒通络。

  代表方:二妙散合茵陈赤豆汤加减。

  血瘀湿阻证

  证候:患肢疼痛、肿胀、皮色红紫,活动后则甚,小腿部挤压刺痛,或见条索状物,按之柔韧或似弓弦;舌有瘀点、瘀斑,脉沉细或沉涩。

  治法:活血化瘀,行气散结。

  代表方:活血通脉汤加减。

  肝郁蕴结证

  证候:胸腹壁有条索状物,固定不移,刺痛,胀痛,或牵掣痛;伴胸闷、嗳气等;舌质淡红或有瘀点、瘀斑,苔薄,脉弦或弦涩。

  治法:疏肝解郁,活血解毒。

  代表方:柴胡清肝汤或复元活血汤。

  外治

  初期 可用消炎软膏或金黄散软膏外敷,每日换药1次。局部红肿渐消,可选用拔毒膏贴敷。

  后期 可用熏洗疗法:当归尾12g、白芷9g、羌活9g、独活9g、桃仁9g、红花12g、海桐皮9g、威灵仙12g、生艾叶15 g、生姜60g,水煎后熏洗。有活血通络,疏风散结之功。

 

  筋 瘤

  筋瘤的定义与特点

  定义

  筋瘤是以筋脉色紫、盘曲突起状如蚯蚓、形成团块为主要表现的浅表静脉病变。相当于西医的下肢静脉曲张。

  特点

  筋瘤者,坚而色紫,垒垒青筋,盘曲甚者结若蚯蚓。由于长期从事站立负重工作,劳倦伤气,或多次妊娠等,使筋脉结块成瘤。

  筋瘤的治疗方法

  辨证论治

  内治

  劳倦伤气证

  证候:久站久行或劳累时瘤体增大,下坠不适感加重;常伴气短乏力,脘腹坠胀,腰酸;舌淡,苔薄白,脉细缓无力。

  治法:补中益气,活血舒筋。

  代表方:补中益气汤加减。

  寒湿凝筋证

  证候:瘤色紫暗,喜暖,下肢轻度肿胀;伴形寒肢冷,口淡不渴,小便清长;舌淡暗,苔白腻,脉弦细。

  治法:暖肝散寒,益气通脉。

  代表方:暖肝煎合当归四逆汤加减。

  外伤瘀滞证

  证候:青筋盘曲,状如蚯蚓,表面色青紫,患肢肿胀疼痛;舌有瘀点,脉细涩。

  治法:活血化瘀,和营消肿。

  代表方:活血散瘀汤加减。

  外治 患肢穿医用弹力袜或用弹力绷带包扎,有助于使瘤体缩小或停止发展。并发青蛇毒、湿疮、臁疮者,参考有关章节治疗。

  其他疗法

  手术疗法 凡是诊断明确的筋瘤,无手术禁忌证者,都可手术治疗。

  硬化剂注射疗法 适用于程度较轻的单纯性下肢静脉曲张,亦可作为手术的辅助疗法,处理残留或复发的曲张静脉。

  臁 疮

  臁疮的病因病机

  本病多由久站或过度负重而致小腿筋脉横解,青筋显露,瘀停脉络,久而化热,或小腿皮肤破损染毒,湿热下注而成,疮口经久不愈。相当于西医学的下肢慢性溃疡。

  臁疮的局部辨证

  根据臁疮的局部特点临床中将其分为结核性、放射性、瘀滞性等范畴,本病的后期如果经久不愈,则有发生恶变的可能。

  臁疮的内、外治疗原则

  内治

  湿热下注证

  证候:小腿青筋怒张,局部发痒,红肿,疼痛,继则破溃,滋水淋漓,疮面腐暗;伴口渴,便秘,小便黄赤;苔黄腻,脉滑数。

  治法:清热利湿:和营解毒。

  代表方:二妙丸合五神汤加减。

  气虚血瘀证

  证候:病程日久,疮面苍白,肉芽色淡,周围皮色黑暗、板硬;肢体沉重,倦怠乏力;舌淡紫或有瘀斑,苔白,脉细涩无力。

  治法:益气活血,祛瘀生新。

  代表方:补阳还五汤合四妙汤加减。

  外治

  初期 局部红肿,溃破渗液较多者,宜用洗药。如马齿苋60g,黄柏20g,大青叶30g,煎水温湿敷,日 3~4次。局部红肿,渗液量少者,宜金黄膏薄敷,日1次。亦可加少量九一丹撒布于疮面上,再盖金黄膏。

  后期 久不收口,皮肤乌黑,疮口凹陷,疮面腐肉不脱,时流污水,用八二丹麻油调后,摊贴疮面,并用绷带缠缚,每日换药。腐肉已脱,露新肉者,用生肌散外盖生肌玉红膏。周围有湿疹者,用青黛散调麻油盖贴。

  脱 疽

  脱疽的定义、特点与病因病机

  定义

  脱疽是指发于四肢末端,严重时趾(指)节坏疽脱落的周围血管疾病,又称脱骨疽。

  特点

  其临床特点是好发于四肢末端,以下肢多见,初起患肢末端发凉、怕冷,苍白,麻木,可伴间歇性跛行,继则疼痛剧烈,日久患趾(指)坏死变黑,甚至趾(指)节脱落。部分患者起病急骤,进展迅速,预后严重,需紧急处理。

  病因病机

  病因 脾气不健,肾阳不足,又加外受寒冻,寒湿之邪入侵而发病。本病的发生还与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关。

  病机 脾气不健,化生不足,气血亏虚,气阴两伤,内不能荣养脏腑,外不能充养四肢。脾肾阳气不足,不能温养四肢,复受寒湿之邪,则气血凝滞,经络阻塞,不通则痛,四肢气血不充,失于濡养则皮肉枯槁,坏死脱落。若寒邪久蕴,则郁而化热,湿热浸淫,则患趾(指)红肿溃脓。热邪伤阴,阴虚火旺,病久可致阴血亏虚,肢节失养,坏疽脱落。本病的发生以脾肾亏虚为本,寒湿外伤为标,气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。

  脱疽的诊断与鉴别诊断

  诊断

  临床表现 血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节,以20~40岁男性多见;常先一侧下肢发病,继而累及对侧,少数患者可累及上肢;患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。本病病程较长,常在寒冷季节加重,治愈后又可复发。根据疾病的发展过程,临床一般可分为三期。

  一期(局部缺血期):患肢末端发凉,怕冷,麻木,酸痛,间歇性跛行。患肢可出现轻度肌肉萎缩,皮肤干燥,皮温稍低于健侧,皮肤指压试验可见充盈缓慢,足背动脉、胫后动脉搏动减弱,部分患者小腿可出现游走性红硬条索(游走性血栓性浅静脉炎)。

  二期(营养障碍期):患肢发凉,怕冷,麻木,坠胀疼痛,间歇性跛行加重,并出现静息痛。患肢肌肉明显萎缩,皮肤干燥,汗毛脱落,趾甲增厚且生长缓慢,皮肤苍白或潮红或紫绀,患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失。

  三期(坏死期或坏疽期):坏疽可先为一趾或数趾,逐渐向上发展,合并感染时,足趾紫红肿胀、溃烂坏死,呈湿性坏疽,或足趾发黑,干瘪,呈干性坏疽。病程日久,患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦,甚则壮热神昏。

  根据肢体坏死的范围,将坏疽分为3级:1级坏疽局限于足趾或手指部位,2级坏疽局限于足跖部位,3级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方。

  辅助检查 肢体动脉彩色多普勒超声、血流图、甲皱微循环、计算机扫描血管三维成像(CTA)、动脉造影等影像学检查及血脂、血糖等实验室检查,可以明确诊断,并有助于鉴别诊断,了解病情严重程度。

  鉴别诊断

  脱疽相关疾病的临床鉴别

  脉管炎动脉硬化型闭塞症糖尿病足血栓闭塞症

  发病年龄40岁以上40岁以上60-40岁

  浅静脉炎无无游走性

  高血压大部分有大部分有极少

  冠心病有可有可无无

  血脂升高多数升高基本正常

  血糖、尿糖正常血糖高、尿糖阳性正常

  受累血管大、中动脉大、微血管中、小动脉

  雷诺综合征(肢端动脉痉挛症) 多见于青年女性;上肢较下肢多见,好发于双手;每因寒冷和精神刺激双手出现发凉苍白,继而紫绀、潮红,最后恢复正常的三色变化(雷诺现象),患肢动脉搏动正常,一般不出现肢体坏疽。

  脱疽的辨证论治

  内治

  寒湿阻络证

  证候:患趾(指)喜暖怕冷,麻木,酸胀疼痛,多走则疼痛加剧,稍歇痛减,皮肤苍白,触之发凉,跌阳脉搏动减弱;舌淡,苔白腻,脉沉细。

  治法:温阳散寒,活血通络。

  代表方:阳和汤加减。

  血脉瘀阻证

  证候:患趾(指)酸胀疼痛加重,夜难人寐,步履艰难,患趾(指)皮色暗红或紫暗,下垂更甚,皮肤发凉干燥,肌肉萎缩,趺阳脉搏动消失;舌暗红或有瘀斑,苔薄白,脉弦涩。

  治法:活血化瘀,通络止痛。

  代表方:桃红四物汤加减。

  湿热毒盛证

  证候:患肢剧痛,日轻夜重,局部肿胀,皮肤紫暗,浸淫蔓延,溃破腐烂,肉色不鲜;身热口干,便秘溲赤;舌红,苔黄腻,脉弦数。

  治法:清热利湿,解毒活血。

  代表方:四妙勇安汤加减。

  热毒伤阴证

  证候:皮肤干燥,毫毛脱落,趾(指)甲增厚变形,肌肉萎缩,趾(指)呈干性坏疽;口干欲饮,便秘溲赤;舌红,苔黄,脉弦细数。

  治法:清热解毒,养阴活血。

  代表方:顾步汤加减。

  气阴两虚证

  证候:病程日久,坏死组织脱落后疮面久不愈合,肉芽暗红或淡而不鲜;倦怠乏力,口渴不欲饮,面色无华,形体消瘦,五心烦热;舌淡尖红,少苔,脉细无力。

  治法:益气养阴。

  代表方:黄芪鳖甲汤加减。

  外治

  未溃者 可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷;亦可用当归15 g,独活30g,桑枝30g,威灵仙30g,煎水熏洗,每日1次;或用附子、干姜、吴茱萸各等份研末,蜜调,敷于患足涌泉穴,每日换药1次,如发生药疹即停用;或用红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿,每次20分钟,每日2次。

  已溃者 溃疡面积较小者,可用上述中药熏洗后,外敷生肌玉红膏;溃疡面积较大,坏死组织难以脱落者,可先用冰片锌氧油(冰片2g,氧化锌油98g)软化创面硬结痂皮,按疏松程度,依次清除坏死痂皮,先除软组织,后除腐骨,彻底的清创术必须待炎症完全消退后方可施行。

  脱疽的其他疗法

  手术疗法

  坏死组织清除术(清创术) 待坏死组织与健康组织分界清楚,近端炎症控制后,可行坏死组织清除术,骨断面宜略短于软组织断面,术后需每日局部换药治疗。

  坏死组织切除缝合术 坏死组织与正常组织分界清楚,且近端炎症控制,血运改善,可取分界近端切口,行趾(指)切除缝合术或半足切除缝合术。

  截肢术 当坏死延及足背及踝部,可行小腿截肢术,坏疽发展至踝以上者,可行膝上截肢术。

  植皮术 点状或邮票状植皮术适用于创面过大,难以自行愈合,但经治疗后血液循环改善,感染已被控制,肉芽新鲜者。

  病因治疗

  动脉硬化性闭塞症 可应用降血脂、降血压药物。

  糖尿病足 积极控制血糖,规范治疗,防治感染,促进肢体血液循环的恢复。

  其他治疗

  血运重建术 采用动脉切开取栓术、动脉内膜剥脱术、动脉旁路移植术等开放手术或血管成形术(PTA)、血管内支架成形术等血管介入治疗恢复肢体的血流,以改善肢体循环,阻止坏疽发生或降低截肢平面。

  干细胞移植术 干细胞具有高度增殖和分化为体内各种细胞的潜能。提取患者自身骨髓或外周血中的干细胞,注射人缺血肢体的肌肉中,对缺血肢体的血管新生具有一定的促进作用。

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