2018【金牌考点】普通外科学主治医师专业知识章节重点:诊断和处理原则

2018年02月08日 来源:来学网

诊断和处理原则

消化道大出血(massive alimentary tract bleeding)是常见病,随着年龄的增加,发病率也有所增加。在成年人,急性消化道出血一次失血量达800 ml以上,或约占总循环

血量的2000,当收缩压<100 mmHg,脉率>10。次/分钟时,病人就会表现出低血压的症状和体征,如视力模糊、头晕、手足发冷、冷汗、直立位昏厥等。上消化道大出血(mas-sive upper alimentary tract bleeding)又称急性上消化道出血(acute upper gastrointestinalbleeding),表现为呕血(hematemesis ),血色鲜红(新近出血)或呈棕褐色(稍前的出血),黑粪症(melena)并有恶臭(血在肠道被分解)。黑粪症(不同于摄食铁或秘制剂后的黑便black stool)通常表示出血来自上消化道,但也可见于结肠。鲜血自直肠排出称为便血(hematochezia),便血通常提示出血来自下消化道。尽管现代诊断技术有了很大的进步,消化道出血的部位和病因诊断仍然是一个难题,消化道大出血的死亡率仍然徘徊在6%一1200。

第一节上消化道大出血

上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段(也有主张以Treitz韧带为界)和胆道。但临床所见,出血几乎都发生在Treitz韧带的近端,很少来自空肠上段。为了叙述方便,将小肠出血归到下消化道大出血进行讨论。上消化道大出血的病因,在不同的国家,甚至同一国家的不同地区报道都有差异。

根据国内资料,引起上消化道大出血有下列五种常见的病因:

1.胃十二指肠溃疡。

2.门静脉高压症见。

3.出血性胃炎(hemorrhagic gastritis)又称糜烂性胃炎(erosive gastritis)或应激

性溃疡(stress ulcer),约占500。病人多有酗酒,服用非街体类抗炎药物如叫噪美辛(消炎痛)、阿司匹林等,或肾上腺皮质激素药物史;也可以发生在休克、脓毒症、烧伤、大

手术和中枢神经系统的损伤后。表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂,底部常有活动性出血和血块,部分病例仅见弥漫性渗血,可导致大出血。

4.胃癌约占20o^-40o。癌组织缺血坏死,表面发生糜烂或溃疡,侵蚀血管引起大出血。胃癌引起的上消化道大出血,黑粪症比呕血更常见。

5.胆道出血((hemobilia)各种原因导致血管与胆道沟通,引起血液涌人胆道,再进人十二指肠,统称胆道出血。最常见的病因是胆道感染、肝外伤,其他原因有肝胆肿瘤、肝血管瘤、胆管结石压迫和手术损伤等。胆道出血的三联症是胆绞痛、梗阻性黄疽和消化道出血。

临床分析上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度和出血量的多少,而出血的部位高低则是次要的。如果出血很急、量很多,则既有呕血,也有便血;由于血液在胃肠种钾城内停滞的时间很短,呕的血多为鲜血;由于肠蠕动过速,便血也相当鲜红。反之,出血较慢,量较少,则常出现黑粪症,较少为呕血;由于血液在胃肠道内停滞时间较长,经胃肠液的作用,呕出的血多呈棕褐色,便血多呈柏油样或紫黑色。50^100 ml的出血量,常表现为黑粪症,出血1000 ml即有便血。

虽然如此,但仔细分析,不同部位的出血仍有其不同特点,如能抓住这些特点,进而明确出血的部位,这不仅对于诊断出血的原因有一定意义,而且在需要手术时寻找出血点也有帮助。上消化道大出血的部位大致可分为下列三区:①食管或胃底出血(曲张静脉破裂),一般很急,来势很猛,一次出血量常达500-1000 ml,常可引起休克。临床主要表

现是呕血,单纯便血的较少。而且,常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血。②胃和十二指肠球部出血(溃疡、出血性胃炎、胃癌),虽也很急,但一次出血量一般不超过500 ml,并发休克的较少。临床上可以呕血为主,也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多能止血,但日后可再出血。③球部以下出血(胆道出血),出血量一般不多,一次为200^300 ml,很少引起休克,临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后,出血可暂时停止,但常呈周期性复发,间隔期一般为1-v2周。

必须重视的是,如果只从上消化道出血时的情况来判断出血的部位和病因是不够的,还必须从病史、体检、实验室检查等各方面进行分析,从而得出正确的诊断。应详细追问病史。消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛,或曾经内镜或X线检查证明有胃十二指肠溃疡;肝硬化、门静脉高压症病人常有大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史;或过去曾经X线或内镜检查有食管静脉曲张;进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤;出血性胃炎常有服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的药物,如阿司匹林等非幽体类和固醇类药物史,也易发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态时。这些病人如果发生上消化道大出血,诊断上一般没有困难。但有些病人在出血前没有任何症状,例如1000-15%胃十二指肠溃疡出血的病人没有溃疡病史;门静脉高压症上消化道出血的病人,约1/4的出血原因并非是曲张的静脉破裂,而可能是溃疡病或门静脉高压性胃病等;许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史;以往出血病因虽已得到确诊,也不能断定一定是这次出血的病因。

因此,要明确出血的部位和病因,就必须依靠客观的检查材料。体检时应包括仔细地检查鼻咽部,以排除来自鼻咽部咽下的血液。如果发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等,多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂出血。但在没有腹水、肝脾肿大也不很明乓的病人,尤其在大出血后,门静脉系统内血量减少,脾可能暂时缩小、不易们及,常能增加诊断上的困难。肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上腹部疼痛的前驱症状,右上腹多有不同程度的压痛,甚至可触及肿大的胆囊。感染性胆道出血,同时伴有寒战、高热,并出现黄疽,这些征象综合考虑,有助于明确诊断。实验室检查:需作血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、嗜中性粒细胞计数;肝功能试验(胆红素、碱性磷酸酶、清蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶);凝血功能(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间);血液生化(血尿素氮;血尿素氮/血肌配比值大于25 :1,可能提示出血来自上消化道)检查。由于消化道出血丧失的是全血,在呕血和黑便后,没有充分时间使血浆容量平衡,血红蛋白浓度、血细胞比容、红细胞计数的变化不会立即反映出来。

血小板计数在活动性出血后1小时开始升高,白细胞计数在2-5小时增多。3/4的上消化道大出血患者,数小时后血中尿素氮常可升高X11. 9 mmol/L,可能与血液在消化道中分解产物吸收和低血压引起尿素氮清除率下降有关。氮质血症不仅与上消化道出血量有关,也与肾功能损害严重程度有关。

如果尿素氮迟迟不能恢复正常,提示肾功能持续受损伤,或继续有活动性出血,或血液循环量不足。经过以上的临床分析,如果仍不能确定大出血的病因,在考虑一些少见的外科疾病,如责门粘膜撕裂综合征(mucosal tear syndrome of the cardia, Mallory-Weiss syndrome),食管裂孔庙(esophageal hiatal hernia),胃壁动脉瘤(gastric aneurysms)、胃息肉(gas-tric polyps)、血管畸形(vascular anomalies)等的同时,仍应在上述的五种常见病因中多予探讨。

临床经验证明,在这种情况下,尤以下列四种病因存在的可能性最大:

①临床上没有症状的溃疡,大多是十二指肠溃疡;②门静脉高压症,食管静脉曲张不明显,也没有肝硬化的明显体征;③出血性胃炎;④无症状的早期胃癌,大多由小弯溃疡转变而来。在这四种病因中,最需要鉴别的仍然是食管、胃底曲张静脉的破裂出血与胃或十二指肠溃疡的出血。

辅助检查

1.鼻胃管或三腔管检查鼻胃管吸引常可诊断上消化道出血的部位,判定出血的速度。如鼻胃管放至食管与胃交界处(约距中切牙40 cm),经管注人少量等渗盐水,轻轻抽吸,如有血液,说明出血来自食管或胃;如导管进人胃中,抽出清亮胃液,表明出血位于胃以下的消化道;如抽出清亮的胆汁,可以排除出血在十二指肠的近端。鼻胃管吸引简单、安全,但并非完全可靠,约10%的上消化道出血病人,鼻胃管吸引呈阴性。需要指出,肝硬化病人并发胃十二指肠溃疡较一般人为多,约为1000^-150o。因此,肝硬化病人即使已有食管或胃底静脉曲张,也不能排除溃疡出血的可能。对这种病人用三腔管检查来明确出血部位,更有实际意义。这种检查虽较简单易行,但需要耐心,并要取得病人的充分合作。

2.内镜检查早期内镜检查是大多数上消化道出血诊断的首选方法。如果没有严重的伴发疾病,血流动力学相对稳定,上消化道出血病人收住院后应立即行纤维胃十二指肠镜检查,也可在6^-12小时进行,检查距出血时间愈近,诊断阳性率愈高,可达80%一9000。内镜检查对同时存在的两个或两个以上病变,可确切地区别出真正的出血部位。检查前以冷盐水洗胃可改善内镜视野。有经验的医师可很快完成这一检查,并不增加病人的危险。

3.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影内镜检查如未能发现出血病因,尤其是胃内有大量积血和血块影响内镜视野时,可作选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影。若发现造影剂溢出血管、有血管畸形或肿瘤血管影像,对于急诊手术前定位诊断很有意义,也可以经动脉导管注人血管加压素控制出血。

4. X线钡餐检查对于没有内镜检查条件、内镜检查未发现或不能确定出血病变时,应在出血停止后3648小时进行X线钡餐检查。气钡对比检查可发现较大的病变如食管静脉曲张、大的溃疡和肿瘤,但较难发现表浅的和较小的病变、血管发育异常或责门粘膜撕裂综合征。

5.核素检查常用静脉注射ssmTc标记的红细胞,行腹部扫描,只要出血速度每分钟达0. 05^-0. 1 ml,核素就能聚积在血管溢出部位显像,对确定胃肠道出血相当敏感,但定位的精确性有限,因此常作为选择性腹腔内脏动脉造影前的筛选手段。处理原则只要确定有呕血和黑便,都应视为紧急情况收住院或重症监护病房。不管出血的原因如何,对严重上消化道出血的病人都应遵循下列基本处理原则。

1.初期评估与处理初期评估应注意血流动力学的状况。收缩血压<100 mmHg,应视为严重出血的高危病人;心率>100次/min,收缩血压>100 mmHg,多提示为中等程度的急性出血;收缩血压和心率正常,意味着轻度出血。如果没有其他原因而出现体位性低血压和心搏过速,对失血量的估计很有帮助。由于血细胞比容与血管外体液平衡需要24-72小时,因此不应视为急性出血严重程度的可靠指标。怀疑有上消化道出血的患者,都应置鼻胃管。如吸出红色或咖啡渣样胃内容,上消化道出血即可确诊。鲜红色血液,表明系急性出血,且仍在继续,并发症发生率高。

临床表现有低血容量休克时,应迅速建立两条静脉通道,其中一条最好是经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉之途径,以便监测中心静脉压。先滴注平衡盐溶液及血浆代用品,同时进行全血细胞计数、凝血酶原时间、血清肌配和肝酶学检查,以及血型鉴定、交叉配血,备够可能需要的全血或袋装红细胞。留置导尿管观察每小时尿量。每15^30分钟测定血压、脉率,结合对出血量和出血特点以及尿量的观察和中心静脉压的监测,可作为补液、输血速度和量较可靠的指标。如果在45-60分钟内输人平衡盐液1500^-2000 ml后血压、脉率仍不稳定,说明失血量很大或继续出血。此时,除继续用电解质溶液外,还应输人胶体溶液(如血浆代用品、全血、血浆、5%白蛋白等)。临床应用的电解质溶液与胶体溶液量的比例以3-4,1为宜。大量输人平衡盐溶液使血液稀释,有利于改善微循环,但要维持血细胞比容不低于300o。没有持续出血的患者,每输1U袋装红细胞,血细胞比容应上升40o。有活动性出血时,不论血细胞比容多少,都应输血。如果血小板<50 X 109 /L,或因服用阿司匹林影响血小板功能的,都应输血小板。疑有凝血功能障碍时,应输新鲜冷冻血浆。对大出血患者,每输5U的红细胞,应输1U新鲜冷冻血浆。

2.病因处理

(1)胃十二指肠溃疡大出血的处理见第三十七章第二节。

(2)对由于门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂的大出血,应视肝功能的情况来决定处理方法(见第四十二章)。

(3)绝大多数出血性胃炎可由非手术治疗止血。药物治疗与治疗消化性溃疡出血大相同。介人治疗是将导管尽可能选择性插人出血的动脉,持续滴注血管加压素,速度为每分钟0. 2-0.4 U,持续12^24小时。如果仍然不能止血,可采用胃大部切除术,或加行选择性迷走神经切断术。由于胃癌引起的大出血,则应根据局部情况行根治性胃大部或全胃切除术。

(4)胆道出血的量一般不大,多可经非手术疗法,包括抗感染和止血药物的应用而停止。如果出血不能停止,肝动脉造影明确出血灶后,可行选择性肝动脉栓塞,约50%的病例可望止血成功。如能确定出血是来自肝动脉胆管屡,尽量靠近出血病灶部位结扎肝动脉,常可收到止血效果。但仅仅结扎肝总动脉是无效的。胆道探查主要目的是明确诊断,术中行胆道镜检查或术中胆道造影,都有助于确定出血病灶的部位。肝叶切除既能控制出血,又可清除病灶,适用于其他方法难以止血,且明确病灶局限于一侧肝内者。但全身情况很差的病人手术死亡率较高。

3.由于各种止血方法的不断改进,约80%的上消化道出血病人可经非手术疗法达到止血目的。对部位不明的上消化道大出血,经过积极的处理后,急性出血仍不能得到有效控制,且血压、脉率不稳定,应早期进行剖腹探查。急诊手术的首要目标是止血,若条件允许,可对原发病作治愈性手术。

术中应按顺序全面仔细检查。首先检查常见出血部位胃和十二指肠;第二步检查有无肝硬化和脾肿大;同时注意胆囊和胆总管情况;第三步检查空肠上段。经过上述检查仍未发现病变,而胃或十二指肠内确有积血,应纵行切开胃前壁,进行胃腔探查。切口应有足够长度以便在直视下检查胃壁的所有部位,并能判断出血是否来自食管或十二指肠。术中内镜检查有助于找到出血部位。找不到出血原因时,不宜盲目作胃大部分切除术。

还应特别警惕可能存在数个出血灶,故在决定术式时要避免遗漏。颅脑损伤,体表烧伤面积>300o,呼吸衰竭需要机械辅助呼吸或凝血障碍的病人,经鼻胃管灌注抗酸药或硫糖铝(sucralfate),静脉滴注H:受体拮抗剂对预防上消化道出血有效。奥美拉all能预防和治疗长期服用非幽体抗炎药物引起的胃、十二指肠溃疡出血。门静脉高压症没有出血史者,一般不主张分流手术。食管静脉曲张严重,有出血危险者,口服心得安可减缓心率,对预防出血有一定效果。有门静脉高压症食管和胃底曲张静脉破裂出血史者,为预防其再出血,可酌情选用经内镜结扎曲张静脉、分流术或断流术等方法。

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