2018【金牌考点】普通外科学主治医师专业知识章节重点:肛管、直肠疾病

2018年02月08日 来源:来学网

肛管、直肠疾病

第一节 先天性巨结肠

一.病因:位于直肠、乙状结肠壁肌层的神经丛和粘膜下神经丛内的神经节细胞缺如,致肠管持续痉挛,形成功能性肠梗阻,引起近端结肠继发扩张。

二.临床表现

1.顽固性便秘:常需灌肠、开塞露

2.呕吐

3.腹胀,有时可见肠型

4.全身营养不良

三.诊断

1.临床表现有慢性不全性肠梗阻

2.腹部X-ray 检查:可见扩张充气的结肠影

3.钡剂灌肠:钡剂残留超过24小时,同时观察痉挛肠段的长度

4.活体组织检查:取直肠粘膜下及肌层组织作病理检查,以确定有无神经节细胞存在。

四.并发症

多见于出生后2月内。主要有肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎和小肠直肠炎,以后者为最常见和最严重。其临床表现为:腹泻、腹胀、高热、严重脱水、呼吸窘迫、中毒症状。病死率高。

五.治疗

1.非手术治疗:用术前准备扩肛、灌肠、补充营养。

2.手术治疗:

(1) 根治术-切除缺乏神经节细胞的肠段和明显扩张肥厚、神经节细胞变性的近端结肠。

(2)结肠造口-用于病情过重者。

第四节 结肠癌

一、病理与分型 根据肿瘤的大体形态可区分为:

1.肿块型:好发于右侧结肠,特别是盲肠。

2.浸润型:容易引起肠腔狭窄和肠梗阻,多发生于左侧结肠。

3.溃疡型:其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润,是结肠癌常见类型。

显微镜下组织学分类较常见的为:①腺癌:占结肠癌的大多数。②粘液癌:预后较腺癌差。③未分化癌:易侵入,血管和淋巴管,预后最差。

二、临床病理分期

我国补充的Dukes分期法

分期

  

  病灶扩散范围

DukesA

0

  病灶局限于粘膜层

1

  病灶侵犯于粘膜下层

2

  病灶侵犯于粘膜肌层,但未穿透浆膜

DukesB

  

  病灶穿透肠壁,无淋巴结转移

DukesC

1

  病灶穿透肠壁,转移至癌肿附近肠旁淋巴结

2

  病灶穿透肠壁,转移至系膜和系膜根部淋巴结

DukesD

  

  伴远处或腹腔转移,广泛浸润无法切除

三、★(曾经考过)临床表现

取决于肿瘤的部位、大小和转移情况

1、右半结肠癌:以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。肠梗阻出现时间晚。

2、左半结肠癌:以大便习惯改变、脓血便和肠梗阻为显著。血便易误诊为痔,且这些病人常合并有痔。脓血便和直肠刺激症易误诊为慢性菌痢或肠炎。诊断中要注意指检。

四、治疗原则 是以手术切除为主的综合治疗。

结肠癌并发急性肠梗阻的手术:右侧结肠癌作右半结肠切除,一期回肠结肠吻合术。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时,一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口,再二期手术行根治性切除。

第五节 直肠癌

一.病因和病理

1.病因:不清楚。

①高脂高蛋白食物-粪便中甲基胆蒽物质增多,诱发直肠癌

②直肠慢性炎症:粘膜反复破坏、修复而癌变。

③癌前病变:如直肠腺瘤,尤其绒毛状腺瘤易恶变。

2.大体分型

①溃疡型:占50%以上。中心凹陷、边缘隆起。分化程度较低,转移较早。

②肿块型:又称髓样癌,菜花型癌。预后较好。

③狭窄型:又称硬癌或浸润型癌。分化程度低,转移早, 预后差。

3.组织学分类:

①腺癌:占75-85%。进一步分为乳头状腺癌和管状腺癌。癌细胞排列成腺管或腺泡状。

②粘液腺癌:10-20%,由分泌粘液的癌细胞构成,恶性程度较高。

③未分化癌:癌细胞弥漫成片状或团块状,恶性程度高、预后最差。

④其他:鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤,少见。

4.临床病理分期

Duckes 分期(1935年)

A期:癌肿浸润未超出浆膜层,且无淋巴结转移。

B期:癌肿超出浆膜层,但能整块切除,且无淋巴结转移。

C期:癌肿浸润肠壁全层,伴淋巴结转移。

C1期:癌灶附近肠管及系膜内淋巴结转移。

C2期:系膜动脉根部淋巴结转移。

D期:癌肿伴有远处器官转移、或局部严重浸润或淋巴结 广泛转移, 不能根治性切除。

5.扩散与转移

①直接浸润:沿肠壁周径并向深层生长。浸润一圈约需1-2年→穿透肠壁、侵入邻近组织,如子宫、膀胱、前列腺、精囊腺阴道等。

②淋巴转移:上段直肠癌向上转移。沿直肠上A、肠系膜下A、腹主A周围淋巴结转移。逆行转移少见。下段直肠癌向上和侧方转移。侧方经直肠下A淋巴结达髂内淋巴结。齿状线附近的癌肿可向上、侧、下方转移。下方转移至腹股沟淋巴结。

③血行转移:沿门静脉转移至肝脏、由髂静脉转移至肺、骨和脑等。

④种植转移:机会少。

二.★临床表现

1.直肠刺激症状:便意频繁、排便不尽感

2.肠腔狭窄症状:大便变细、有压痕、不全,肠梗阻表现。

3.癌肿破溃感染症状:大便带血及粘液、甚至脓血便。

4.癌肿转移症状

三.诊断

1.直肠指检:75%以上直肠癌均可作直肠指检触及。需查清癌肿部位、与肛缘距离、癌肿大小、固定程度等。

2.内镜检查:包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜。

3.钡剂灌肠:用于排除直肠、结肠多发癌和息肉病。

4.CT检查:可了解直肠癌盆腔扩散情况、如有无侵犯膀胱、子宫及盆腔、有无肝转移。

5.肿瘤标记物测定:有价值者为CEA(癌胚抗原)其水平与Dukes分期成正相关。CEA主要用于监测复发和判断预后。

6.其他检查:

①低位直肠癌伴腹股沟淋巴肿大、应作活检;

②直肠前壁肿瘤女性病人应作阴道检查。男性病人应行膀胱镜检查。

四.治疗

1.手术治疗

①腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)

适应症:适用于腹膜返折以下,距肛缘不足5cm的直肠癌。

范围: 乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围5cm直径的皮肤、皮下组织及全部括约肌。于左下腹行永久性乙状结肠造口。处理好保肛与保命的关系。

②经腹直肠癌切除术:术后便次增多

适应症:适用于距肛缘5cm以上的直肠癌。

范围:上端同Miles手术、下端切缘距癌肿下缘3cm以上。

③经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)。

适应症:病人情况差,不能耐受Miles 手术或急性梗阻不宜行Dixon手术。

④后盆腔清扫:直肠癌根治-并切除子宫。

⑤全盆腔清扫:直肠癌根治、并切除膀胱、子宫。

⑥乙状结肠双腔造口:适用于晚期直肠癌、发生排便困难或肠梗阻。

2.放射治疗

①术前放疗:可提高手术切除率

②术后放疗:适用于晚期病人,手术未达到根治或术后局部复发的病人。

3.化疗

除Dukes A期行根治性切除术后无需化疗外,其他病人均应化疗,以提高术后5年生存率。常用5Fu+丝裂霉素

4.其他治疗:包括免疫治疗、液氮冷冻或氩氦刀冷冻治疗等。

第六节 肛裂

肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行,绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上,也可在前正中线上,侧方出现肛裂极少。

临床表现:肛裂病人有典型的临床表现,即疼痛、便秘和出血。

诊断:依据典型的临床病史、肛门检查时发现的肛裂★“三联征”( 肛裂、“前哨痔”、乳头肥大常同时存在.称为肛裂“三联征”),不难作出诊断。

第七节 直肠肛管周围脓肿

一、定义:直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染,并形成脓肿。

二、临床表现

1.肛门周围脓肿 肛门周围皮下脓肿最常见,主要症状为肛周持续性跳动性疼痛,行动不便,坐卧不安,全身感染性症状不明显。病变处明显红肿,有硬结和压痛,脓肿形成可有波动感,穿刺时抽出脓液。

2.坐骨肛管间隙脓肿 又称坐骨直肠窝脓肿,发病时患侧出现持续性胀痛,逐渐加重,继而为持续性跳痛,坐立不安,排便或行走时疼痛加剧,可有排尿困难和里急后重。 3.骨盆直肠间隙脓肿 又称骨盆直肠窝脓肿,早期就有全身中毒症状,如发热、寒战、全身疲倦不适。局部表现为直肠坠胀感,便意不尽,排便时尤感不适,常伴排尿困难。

三、治疗

1.非手术治疗:①抗生素治疗:选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素。②温水坐浴。③局部理疗。④口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。

2.手术治疗:脓肿切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法。

第八节 肛瘘

肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道,由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于直肠下部或肛管,多为一个;外口在肛周皮肤上,可为一个或多个。

▲病因和病理

1.继发于直肠肛管周围脓肿

2.继发于肛管外伤感染

3.继发于结核、Crohn病、溃疡性结肠炎、恶性肿瘤。

瘘管周围为致密性的纤维组织,腔内为炎性肉芽组织。

临床表现 瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。

治疗 肛瘘不能自愈,必须手术治疗。

原则是:剖开瘘管、敞开创面,促进愈合。防止肛门括约肌损伤,避免瘘的复发。

1.瘘管切开术:适用于低位肛瘘;

2.挂线疗法:适用于低位瘘或高位单纯性瘘。

3.肛瘘切除术:适用于低位单纯瘘。

第九节 痔

★痔:是直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血,扩张和屈曲所形成的静脉团。

病因

1.肛垫下移学说

2.静脉曲张学说

3.其它因素

分类和临床表现 痔根据其所在部位不同分为三类。

1.内痔的临床表现与分度 内痔的主要临床表现是出血和脱出。无痛性间歇性便后出鲜血是内痔的常见症状。

2.外痔 如发生血栓形成及皮下血肿则有剧痛。血栓性外痔最常见。

3.混合痔 表现为内痔和外痔的症状可同时存在。混合痔逐渐加重,呈环状脱出肛门外,脱出的痔块在肛周呈梅花状时,称为环状痔。

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