2018年胸心外科学主治医师考试专业知识章节考点:第一章

2018年02月08日 来源:来学网

胸部损伤

1.胸部创伤thoracic trauma的分类:根据是否穿破全层胸壁,造成胸膜腔与外界沟通,分为:闭合性胸外伤、开放性胸外伤

2.胸腹联合伤:开放性或闭合性胸部创伤,如果膈肌损伤造成胸腔和腹腔贯通,同时伤及腹腔脏器,此类多发性创伤统称为胸腹联合伤。

3.胸部外伤的治疗原则: (重点)

1) 恢复胸壁的完整性

2) 恢复胸壁的正常运动

3) 恢复胸膜腔负压

4) 保持呼吸道通畅

5) 防治休克

4.开胸探查指征:(重点!!!)

1) 胸膜腔内进行性出血

2) 心脏、大血管损伤性出血

3) 经胸膜腔闭式引流后仍大量漏气,有严重的肺裂伤或气管、支气管裂伤

4) 食管损伤,食管裂伤

5) 胸腹联合伤,伴膈肌损伤

6) 胸内存留较大异物

7) 胸壁大块缺损

5.胸膜腔闭式引流

适应证:气胸、血胸、脓胸、开胸术后。

排气——锁骨中线第二、三肋间或胸大肌外缘第三肋间

排液——腋中线与腋后线之间胸腔低位

6.心脏危险区:上至锁骨,两侧至锁骨中线,下至剑突下,围成德区域成为心脏危险区。(重点!!)

7.肋骨骨折最易折断部位:4~7肋(长而薄)

8.肋骨骨折的分类:单纯肋骨骨折(单根单处和多根单处)和多根多处肋骨骨折(连枷胸)

9.连枷胸flail chest:多根多处肋骨骨折,可造成局部胸壁失去肋骨支撑而软化,出现反常呼吸运动,这种胸廓称作“连枷胸”。(重点!!)

10.反常呼吸运动:当发生胸壁软化时,吸气时软化区的胸壁内陷,而不随其余胸壁向外扩展;呼气时相反,软化区向外鼓出,这种胸壁呼吸运动与正常的胸壁运动相反,称作反常呼吸运动。(重点!!!)

11.肋骨骨折的临床表现:

1) 局部疼痛和压痛,胸廓挤压征(+),骨擦音或骨擦感;

2) 反常呼吸运动;

3) 呼吸困难,呼衰,休克;

4) 肺感染

12.肋骨骨折的病生理特点:(重点!!!)

连枷胸→肺挫伤→肺通气减少→呼吸衰竭;

连枷胸→反常呼吸运动→残气在健肺和患肺之间对流→呼吸衰竭;

反常呼吸运动→纵膈扑动→回心血量减少→心排量减少→循环衰竭。

13.肋骨骨折的治疗原则:镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。(重点!!)

14.闭合性气胸:肺组织、支气管破裂导致气体进入胸膜腔压迫肺组织,裂口封闭不再漏气,胸内压低于大气压。轻微者不需处理,积气多者胸膜腔穿刺或闭式引流。

15.开放性气胸:胸膜腔通过胸壁和外界相通。使外界气体经过这一通道进出胸膜腔,胸内压等于大气压。

纵隔在吸气时移向健侧,呼气时移向伤侧,称为纵隔扑动。

16.张力性气胸tension pneumothorax:肺裂伤或支气管裂伤以及胸壁伤口与胸膜腔相通并且形成活瓣,气体随每次吸气进入胸膜腔只进不出积累增多,患侧胸膜腔内压力不断升高。

17.三种气胸比较:

特点

闭合性气胸

开放性气胸

张力性气胸

气体流向

裂口闭合,气胸稳定

气体自由进出胸膜腔

活瓣,气体只进不出

胸内压

低于大气压

等于大气压

高于大气压

纵膈位置

健侧移位

健侧移位,纵膈扑动

明显健侧移位,腔静脉受压;纵膈及皮下气肿

症状

无症状或呼吸困难

明显呼吸困难

极度呼吸困难,大汗淋漓

体征

气管健侧移位,伤侧鼓音,呼吸音降低

气管健侧移位,伤侧鼓音,呼吸音消失

气管明显健侧移位,伤侧鼓音,呼吸音消失

X线

伤侧胸腔积气,肺萎陷

伤侧胸腔大量积气,肺萎陷

伤侧胸腔严重积气,肺完全萎陷

急救处理

轻微者不需处理,积气多者胸膜腔穿刺或闭式引流。

封闭伤口,使开放性气胸变为闭合性气胸,再行胸膜腔穿刺或闭式引流。

立即排气,降低胸膜腔内压力。

18.血胸hemothorax:胸部损伤导致胸膜腔内积血

19.Progressive hemothorax:进行性血胸。持续大量出血所致胸膜腔积血。(重点!!!)

20.进行性血胸的判断方法:(极其重要!!!)

1) 脉搏逐渐增快,血压持续下降。

2) 经输血补液后,血压不回升,或升高后又下降。

3) 血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积持续降低。

4) 胸膜腔穿刺抽出积血后,很快积血又增多。

5) 胸片示积血持续增加。

6) 连续观察胸膜腔闭式引流量3小时,超过200ml/h

21.凝固性血胸(coagulating hemothorax):出血量大,胸膜腔内心脏,胸膜,肺运动产生的去纤维蛋白作用不完全,形成积血凝固

22.感染性血胸(infective hemothorax):血液是细菌的良好培养基,细菌可通过肺、支气管、伤口等裂口进入胸膜腔,造成胸膜腔感染。最终导致脓血胸(pyohemothorax)

23.感染性血胸的判断原则:中毒症状,积液变混浊、红细胞与白细胞比例变化、细菌培养阳性

24.血胸的治疗原则:

1) 非进行性血胸:胸穿或闭式引流,抗休克治疗,抗感染治疗

2) 进行性血胸:抗休克治疗的同时,及时开胸探查

3) 凝固性血胸:伤情稳定后,尽早开胸手术。清除机化血块和胸膜表面的纤维膜,使肺复张

4) 感染性血胸:加强和完善胸膜腔引流,使感染性积血尽量排出体外,加强营养支持和抗感染治疗

25.成人血胸量:

1) 小量血胸:500ml以下,肋膈角消失

2) 中量血胸:500~1000ml,肺门水平

3) 大量血胸:1000ml以上,超过肺门

26.肺损伤的分类:肺裂伤、肺挫伤、肺爆震伤。

27.肺损伤的治疗原则:

1) 保持呼吸道通畅,清除呼吸道分泌物

2) 提高血浆胶体渗透压,控制晶体液入量

3) 强心、利尿、糖皮质激素治疗

4) 抗感染治疗

5) 机械辅助呼吸

27.心脏损伤分为:钝性心脏损伤(blunt cardiac injury)、穿透性心脏损伤(penetrating cardiac injury)

28.Beck triad贝克三联征:心脏压塞时表现为静脉压升高、颈静脉怒张,心音遥远、心搏微弱,脉压小、动脉压降低。(重点!!!)

29.膈肌损伤分为:钝性膈肌损伤、穿透性膈肌损伤。

30.创伤性窒息(traumatic asphyxia):钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜的末梢毛细血管淤血及出血性损害。

31.肺挫伤的病理生理变化:(重点!!!)

肺组织受冲击→肺毛细血管膜破裂→毛细血管通透性增加→肺间质充血水肿→肺泡间质出血→红细胞和水肿液充满肺泡→氧和二氧化碳交换障碍→ARDS

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