A3/A4

　　1、患者，男，66岁。痰中带血1月余。吸烟20年。胸部X线片：右肺门肿块影伴右上肺不张，支气管镜见右上叶开口内可见新生物。

　　<1> 、该患者首选的下一步检查是

　　A、胸部CT

　　B、腹部CT

　　C、头颅CT

　　D、全身骨扫描

　　E、肝、肾、肾上腺B型超声

　　<2> 、下列疾病出现咯血时，最常表现为持续痰中带血的疾病是

　　A、肺炎

　　B、肺血栓栓塞症

　　C、心力衰竭

　　D、支气管扩张

　　E、肺癌

2、男性，54岁。右上肺癌患者 ，在住院化学治疗期间渐起右下肢肿胀，疼痛。Doppler超声检查提示深静脉炎。予抗凝治疗一度有所改善。早餐进食时突感气急、胸闷和心前区疼痛，呈进行性加重。检查见患者明显发绀，不能平卧，心界扩大，心率110次/分，律齐，P2亢进，三尖瓣区闻及收缩期杂音及舒张期奔马律。左下肺呼吸音降低。既往有高血压病和冠心病史

　　<1> 、下列哪项非创伤性检查最有诊断价值

　　A、心电图

　　B、超声心动图

　　C、心向量图

　　D、CT

　　E、MRI

　　<2> 、本病例最可能的诊断是

　　A、肺栓塞和急性肺源性心脏病

　　B、急性左心衰竭

　　C、肺癌恶化和压迫大气道

　　D、窒息

　　E、急性心肌梗死

　　3、男，28岁。受凉后发热咳嗽咳痰1周，气促2天，意识模糊1小时。查体：T 39.8度，血压80/50mmHg，口唇发绀，双肺可闻及较多湿罗音，心率109次/分，未闻及杂音，四肢冷。血常规WBC 21×109/l，N 0.90。

　　<1> 、该患者最可能的诊断是

　　A、中枢神经系统感染

　　B、急性左心衰

　　C、重症肺炎

　　D、干酪性肺炎

　　E、肺栓塞

　　<2> 、该患者经过抗感染治疗后症状有所缓解，血压100/60mmHg。动脉血气分析(面罩吸氧5L/min)提示PaO2 50mmHg，PaCO2 28mmHg，HCO3- 16mmol/l。此时首选治疗措施是

　　A、静脉点滴糖皮质激素

　　B、静脉点滴呼吸兴奋剂

　　C、静脉点滴丙种球蛋白

　　D、静脉点滴碳酸氢钠

　　E、机械通气

　　<3> 、随着抗生素广泛应用，引起细菌性肺炎的病原体最主要的变化是

　　A、肺炎球菌肺炎不断增加

　　B、革兰阴性杆菌肺炎不断增加

　　C、军团菌肺炎的发病率逐年下降

　　D、葡萄球菌肺炎很少发生

　　E、支原体肺炎很少发生

　　4、男性，15岁，学生。突然出现畏寒、高热，体温高达40℃，头晕、头痛、全身酸痛、乏力伴有腹痛、腹泻，同班同学也有相似症状。血常规检查示WBC 3.0×109/L，N70%，L30%。

　　<1> 、最可能的诊断是

　　A、肺脓肿

　　B、急性上呼吸道感染

　　C、普通感冒

　　D、流行性感冒

　　E、支气管炎

　　<2> 、应及早应用哪类药物

　　A、大环内酯类

　　B、抗感冒复合剂

　　C、抗细菌药物

　　D、抗病毒药物

　　E、青霉素类

　　<3> 、若继发金黄色葡萄球菌肺炎，经验性治疗不应选用

　　A、青霉素

　　B、头孢唑啉

　　C、克林霉素

　　D、半合成青霉素

　　E、三代头孢菌素

　　5、患者，男性，72岁，反复咳嗽、咳痰30年，伴劳力性呼吸困难3年，近3天来咳喘加重，伴双下肢水肿，嗜睡。既往糖尿病史5年、脑血栓病史2年。查体：端坐位，口唇略发绀，双球结膜充血、水肿。双肺呼吸音减低，呼气相延长。HR 118次/分，心脏未闻及杂音。肝肋下2cm可触及肿大，双下肢轻度凹陷性水肿。

　　<1> 、最有助于诊断的检查是

　　A、超声心电图

　　B、血气分析

　　C、胸部CT

　　D、冠状动脉造影

　　E、肝肾功能及电解质检测

　　<2> 、患者出现意识障碍可能是由于

　　A、糖尿病酮症酸中毒

　　B、碱中毒

　　C、肺性脑病

　　D、脑卒中

　　E、低血糖昏迷

　　<3> 、患者在治疗过程中，呼吸困难突然加重。查体：口唇发绀较前明显，左肺叩浊音，呼吸音明显减弱，最可能出现的情况是

　　A、肺部感染加重

　　B、真菌感染

　　C、左侧胸腔积液

　　D、ARDS

　　E、急性左心衰竭

　　6、男性，78岁吸烟者。反复咳嗽、咳痰伴气促40余年，加重3天入院。查体：体温38.3℃、血压160/90mmHg呼吸急促，口唇发绀，双肺散在哮鸣音和湿啰音，P2亢进，三尖瓣区可闻及收缩性3/6级杂音，双下肢水肿。WBC 9.3×109/L、N 78%。

　　<1> 、该患者最可能的诊断是

　　A、老年性心脏病

　　B、心肌病

　　C、冠心病

　　D、风湿性心脏病

　　E、肺源性心脏病

　　<2> 、进一步明确诊断最需要的检查是

　　A、心电图

　　B、心脏彩超

　　C、x线检查

　　D、动脉血气检查

　　E、通气/灌注ECT

　　7、女性，21岁，学生，不慎溺水后2小时出现呼吸困难急诊入院。查体：BP 90/60mmHg、R 40次/分、P 120次/分。烦躁不安，唇发绀，双肺可闻及湿啰音，胸片示双肺呈大片状浸润阴影。

　　<1> 、为明确诊断，该患者首选的检查是

　　A、心电图

　　B、脑部CT

　　C、血气分析

　　D、超声心动图

　　E、心肌损伤标志物

　　<2> 、假设诊断成立，在治疗中应及早使用的是

　　A、高浓度鼻导管吸氧

　　B、增加输液量

　　C、面罩吸氧

　　D、输胶体液

　　E、PEEP

　　8、男性，72岁。慢性支气管炎和阻塞性肺气肿10年余，曾因呼吸衰竭抢救2次。目前，活动后气急明显，不吸氧时动脉血气分析：PaO250mmHg，PaCO2 50mmHg。在医生指导下接受呼吸康复治疗。

　　<1> 、为减轻肺动脉高压、改善生活质量，首选的治疗是

　　A、应用长期家庭氧疗

　　B、茶碱缓释或控释片

　　C、抗胆碱药

　　D、应用间歇正压通气

　　E、应用膈肌起搏器

　　<2> 、训练和改变呼吸方式，应选择

　　A、腹式呼吸

　　B、深而慢呼吸

　　C、缩唇呼气

　　D、不用胸部辅助呼吸肌参与呼吸

　　E、以上4点综合运用

　　<3> 、为锻炼呼吸肌力和耐力，此例患者可以选择

　　A、吸气阻力锻炼

　　B、同步正压通气

　　C、间歇正压呼吸支持

　　D、呼气末正压呼吸支持

　　E、体外负压呼吸支持

　　9、男性，35岁，3个月来低热、盗汗、消瘦，1个月来劳累后气短。查体：T 37.6度，右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音消失。心尖搏动向左移位，心音正常，心率98次/分，律整，无杂音，超声示右侧胸腔中等量积液。

　　<1> 、对患者进行初步诊断，首先考虑为

　　A、结核性胸腔积液

　　B、病毒性胸腔积液

　　C、化脓性胸腔积液

　　D、肿瘤性胸腔积液

　　E、支原体性胸腔积液

　　<2> 、入院后应采取的最主要诊断措施是

　　A、胸腔穿刺抽液检查

　　B、血培养

　　C、PPD试验

　　D、胸部CT检查

　　E、胸腔镜检查

　　<3> 、该患者还可能出现的体征是

　　A、右侧肺底下移

　　B、气管向左移位

　　C、右上肺可闻管状呼吸音

　　D、双侧胸廓肋间隙变窄

　　E、肝界上移

　　10、女，30岁。反复发作性呼吸困难、胸闷2年，3天前受凉后咳嗽，咳少量脓痰，接着出现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。体检：无发绀，双肺广泛哮鸣音，肺底部有湿罗音。

　　<1> 、表明气道阻塞具有可逆性的是

　　A、一秒钟用力呼气容积(FEV1)<60%

　　B、最大呼气流量(PEF)<60%

　　C、吸入沙丁胺醇后FEV1增加率≥12%

　　D、吸入二丙酸倍氯米松后FEV1增加率>15%

　　E、支气管激发试验阳性

　　<2> 、最可能的诊断为

　　A、外源性支气管哮喘

　　B、内源性支气管哮喘

　　C、慢性喘息性支气管炎

　　D、慢性阻塞性肺疾病(COPD)

　　E、心源性哮喘

　　11、男，56岁。近1周来“上呼吸道感染”后出现呼吸困难，夜间为著，可逐渐自行缓解。白天症状不明显。既往高血压病史10年，血压控制欠满意。已戒烟10年。过敏性鼻炎病史5年。门诊心肺检查及胸部X线片未见异常，行超声心动图检查未见异常。

　　<1> 、该患者首先考虑的诊断是

　　A、慢性阻塞性肺疾病

　　B、支气管哮喘

　　C、心力衰竭

　　D、睡眠呼吸暂停综合征

　　E、冠心病

　　<2> 、为明确诊断首先采取的检查是

　　A、肺功能

　　B、睡眠呼吸检测

　　C、胸部CT

　　D、动脉血气分析

　　E、冠状动脉CT血管造影术

　　<3> 、该患者入院后仍间断发作憋气，在进行检查和临床观察时应特别关注的是

　　A、症状缓解时的活动耐力

　　B、上呼吸道检查

　　C、血压波动情况

　　D、发作时心肺体征

　　E、有无杵状指

答案

　　A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 X线检查是诊断肺癌的一个重要手段。大多数肺癌可以经胸部X线和CT检查获得临床诊断。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 痰中带血或咯血亦是肺癌的常见症状，以此为首发症状者约占30%。由于肿瘤组织血供丰富，质地脆，剧咳时血管破裂而致出血，咯血亦可能由肿瘤局部坏死或血管炎引起。肺癌咯血的特征为间断性或持续性、反复少量的痰中带血丝，或少量咯血，偶因较大血管破裂、大的空洞形成或肿瘤破溃入支气管与肺血管而导致难以控制的大咯血。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肺动脉造影是诊断PE的金标准，但是随着CT技术的发展，CT肺动脉成像(CTPA)作为无创检查，其准确性和肺动脉造影相当。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 体循环的各种栓子脱落均可引起肺栓塞(PE)。最常见的肺栓子为血栓，由血栓引起的肺栓塞也称肺血栓栓塞。患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 青年患者受凉后起病，咳嗽咳痰气促，高热，双肺湿罗音，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高，可诊断为肺炎链球菌肺炎。因该患者合并休克、有意识障碍、多肺叶浸润，故可诊断为重症肺炎。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 重症肺炎合并Ⅰ型呼吸衰竭 (PaO2<60mmHg但PaCO2<50mmHg)、酸中毒，故应进行机械通气。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 革兰阴性杆菌肺炎的比例不断增加，已经成为医院内肺炎的首要致病菌。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 该患者无明显局部呼吸道症状，全身中毒症状明显且具有传染性，符合流行性感冒的特点，故选D。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 诊断为流行性感冒，应及早给予抗病毒药物。有研究表明，48小时内给药最好。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 三代头孢菌素主要对革兰阴性杆菌作用强，对革兰阳性球菌的作用不如一、二代头孢菌素。金黄色葡萄球菌为革兰阳性球菌，因此，经验性治疗应考虑A、B、C、D。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者诊断考虑为肺源性心脏病，血气分析可判断呼吸衰竭类型、缺氧及二氧化碳潴留。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肺性脑病是在呼吸衰竭发生显著的缺氧及二氧化碳潴留的情况下引起神志障碍、神经精神症状。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 呼吸衰竭后突然发生病情变化，呼吸频数和呼吸窘迫，临床排除左心衰竭，可确诊ARDS。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 题干中给出肺部症状和体征，且有右心衰表现，首先考虑肺心病。故选E。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 心电图仅反映心脏的电活动，彩超对心脏结构、大小、室壁活动反映较好，但仅是对心脏功能的检测。动脉血气异常表示有呼吸衰竭。通气/灌注ECT应用于肺动脉高压的检测。故选E。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 根据患者的溺水病史、临床表现及胸片可初步判断排除心脏疾病及脑部疾病导致的可能，判断为呼吸衰竭，血气分析是诊断呼吸衰竭的标准。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 呼吸衰竭的总治疗原则为在保持呼吸道畅通的条件下，纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡造成的代谢功能紊乱，从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件。呼气末正压通气(PEEP)：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用，故选E。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肺气肿患者呼吸肌营养不良和疲劳以及胸廓几何形态改变，使呼吸肌处于不利于发挥效能的位置，长期氧疗对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益影响。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 只有通气附加吸气阻力锻炼装置，增加吸气肌才能逐步改善呼吸肌功能。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 其他机械性呼吸支持(呼吸机)只作为暂时性替代与辅助治疗，不适用于康复，长期使用还会导致呼吸肌失用性萎缩。

　　9、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 青年患者，低热、盗汗、消瘦3月，此为典型结核中毒症状。右下肺触觉语颤减弱，叩诊浊音，心尖搏动向左移位都是“右侧胸腔积液”的典型体征。因此该患者的初步诊断为结核性胸腔积液。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 对于右侧中等量胸腔积液，入院后最主要的诊断措施是胸腔穿刺抽液检查，以进一步确诊。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 右侧胸腔积液体检时可能发现：右肺底上移、气管向左侧移位、右侧胸廓肋间隙增宽、肝界下移、右侧积液区上方可能闻及支气管呼吸音。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 表明气道阻塞具有可逆性的试验是支气管舒张试验，常用吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等。如FEV1较用药前增加≥12%，且绝对值大于200ml，可以诊断支气管舒张试验阳性，说明气道阻塞具有可逆性。故选C。支气管激发试验阳性说明气道有高反应性。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 根据题中患者的表现与实验室检查考虑最可能为哮喘，a、内源性哮喘病多发于成人。起病缓慢有慢性支气管炎病史，经常有咳嗽、咳痰，多于冬季发病，因受凉等而继发哮喘发作，发病持续时间长，需用抗生素治疗;b、外源性哮喘因过敏引起，患者吸入外界某种过敏源而患者气管痉挛、喉头水肿、哮喘发作，患者起病急，持续时间短，缓解后无症状，多于春秋季发病，需抗过敏治疗。所以选B更合适。

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者呼吸困难以夜间为甚，可自行缓解，合并过敏性鼻炎，非发作期肺部检查正常，应诊断为支气管哮喘。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 为确诊支气管哮喘，在所给5个选项中，当然首选肺功能。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 “入院后仍间断发作憋气”，说明患者处于哮喘急性发作期，可有肺部阳性体征，因此体检时应特别注意心肺体征。