重点详解《传染病学内科主治医师》诊疗技术与常规:败血症

2019年02月25日 来源:来学网

败血症

【诊断要点】

败血症无特异的临床表现,多无明确潜伏期。但如能发现原发灶,则不仅对败血症的诊断有利,也可据以推测可能的致病菌,如原发灶为疖肿多为金葡菌,胆管和泌尿系多为大肠杆菌等。

1. 主要临床表现

(1) 毒血症状:起病急骤,常有寒战,高热,发热可为各种热型,驰张热,间歇热多见,可有全身不适,头痛,肌肉关节疼痛,软弱无力等,少数患者有恶心,呕吐,腹痛,腹泻等胃肠症状,重者有中毒性脑病,中毒性心肌炎,肝炎,肠麻痹,感染性休克,DIC等。

(2) 皮疹:瘀点多见于躯干,四肢,眼结膜,口腔粘膜等处,数量不多。可有荨麻疹、猩红热样皮疹、脓疱疹等。绿脓杆菌感染可致坏死性皮疹。

(3) 关节症状:主要为关节红肿、疼痛、活动受限。

(4) 肝脾肿大:一般轻度肿大,仅于发生中毒性肝炎或肝脓肿时肝大明显及伴压痛。

(5) 迁徒性损害:可有皮下脓肿、深部脓肿、肺脓肿、关节炎、骨髓炎、心包炎、急性及亚急性心内膜炎等。

2. 不同致病菌败血症的临床特点

(1) 金葡菌败血症:急起发病:寒战高热,体温达39~41℃,瘀点多见,关节症状明显,可伴肺脓肿,肝脓肿,化脓性脑膜炎,骨髓炎,皮下脓肿等,严重者并发急性或亚急性心内膜炎。

(2) 表皮葡萄球菌败血症:以院内感染多见,耐药情况严重。常见于体内异物留置后,如人工瓣膜,人工关节,各种管道及起搏器等。

(3) 革兰氏阴性杆菌败血症:以院内感染多见,体质差且伴有影响机体免疫机能的原发病者易发。常有双峰热,相对缓脉,部分可有体温不升,迁徒性病灶少,约40%发生感染性休克,严重者出现多脏器功能衰竭、DIC等,绿脓杆菌败血症病情凶险,可有中心坏死性皮疹。

(4) 肠球菌败血症:泌尿道是常见入侵途径,易发生心内膜炎及耐药菌多见。

(5) 厌氧菌败血症:主要为脆弱类杆菌,表现与其他败血症相似,但黄疸发生率高,易并发血栓性静脉炎和迁徒性脓肿,还易并发肺炎。

(6) 真菌性败血症:主要为院内感染,多见于免疫功能低下者或严重原发病的后期,特别是联合应用抗生素及皮质激素者以白色念珠菌多见。临床症状可被原发症及伴发的细菌感染掩盖,当免疫缺陷或严重疾病后期,在用足量抗菌药后未能控制感染者,应考虑本病可能。

3. 特殊类型败血症

(1) 新生儿败血症:主要临床表现为食欲减退、呕吐、腹胀、精神萎糜、呼吸困难、黄疸、惊厥等,易并发中枢神经系统感染。主要病原菌为大肠杆菌、B组溶血性链球菌,金葡菌等。

(2) 老年人败血症:病原菌以革兰阴性杆菌多见,也可有金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、厌氧菌,易并发心内膜炎。

(3) 烧伤后败血症:多发生在烧伤2周内,致病菌常为金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌和大肠杆菌。症状较重,有过高热,也可是低温状态,弛张热多见,易发生中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克、麻痹性肠梗阻。

(4) 院内感染败血症:绝大多数在有严重疾病基础上发生。常见致病菌为大肠杆菌、肺炎杆菌、金葡菌。表皮葡萄球菌、绿脓杆菌等。耐药严重,治疗效果差。

4. 实验室检查

(1) 常规检查:白细胞总数增多,10-30X109 /L,中性增高有核左移,嗜酸细胞减少或消失。少数白细胞不高但中性增高。

(2) 病原学检查:血培养,在抗菌药使用前多次反复培养,有条件应同时作常规厌氧及真菌培养,也可进行骨髓培养,阳性率较高,分离病原菌后应作药敏及联合药敏测试。

(3) 其他检查:鲎溶解物试验可测试血清等标本中革兰氏阴性杆菌的内毒素,但不能鉴别为何种病原菌。

【鉴别诊断】

应与变应性亚败血症、伤寒、粟粒性肺结核、恶性组织细胞病、风湿热、深部淋巴瘤、病毒性感染等鉴别。

【治疗原则】

1. 一般治疗:给予适量营养和维生素C等,加强护理,维持水电解质和酸碱平衡,并按需要经予输血、血浆白蛋白或丙种球蛋白。

2. 对症治疗:有严重毒血症状者在足量有效抗生素应用的同时,给予短程(3~5日)中等剂量肾上腺皮质激素治疗。

3. 病原治疗:

原则:留取血或其他体液标本后即开始,根据病史资料估计可能的感染菌给予合适的抗生素,根据药敏调整药物,一般二种有效抗菌药联合应用。

(1) 葡萄球菌败血症:对青霉素敏感者,首选青霉素(800~1600万单位/日)。否则根据药敏选用头孢类、氨基糖甙类、喹诺酮类、大环内酯类等抗生素。

(2) 溶血性链球菌败血症:青霉素与氨基糖甙类联合应用。

(3) 肺炎球菌败血症:青霉素首选,如耐青霉素或过敏,则选用头孢类、大环内酯类等药物。

(4) 肠球菌败血症:首选青霉素或氨苄西林+氨基糖甙类(链霉素除外)联合应用,青霉素或氨苄西林需加大药量。

(5) 革兰阴性杆菌败血症:广谱青霉素或头孢类与氨基糖甙类合用。

(6) 厌氧菌败血症:甲硝唑或替硝唑与氨基糖甙类合用。

(7) 真菌败血症:两性霉素B为首选,咪康唑、氟康唑等均可选用。

【预 防】

加强围产期保健,做好婴儿室、外科病房、烧伤病房、脏器移植室及易感者的防护隔离工作,严格无菌操作,合理使用皮质激素及广谱抗生素等。

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