第十一单元　妇科杂病

　　细目一：概述

　　一、定义

　　凡不属于经、带、胎、产疾病范围，而又与妇女解剖、生理、病机特点密切相关的各种妇科疾病，统称为妇科杂病。

　　二、范围

　　癥瘕、盆腔炎、不孕症、阴痒、阴疮、子宫脱垂、妇人脏躁。

　　细目二：癥瘕

　　一、定义

　　妇人下腹结块，伴有或胀、或痛、或满、或异常出血者，称为“癥瘕”。癥：有形可征，固定不移，推揉不散，痛有定处，病属血分。瘕：瘕聚成形，聚散无常，推之可移，痛无定处，病属气分。

　　二、病因病机

　　【习题】

　　关于癥瘕的定义，正确的是(　)

　　A.癥多为恶性，瘕多为良性

　　B.癥有形可征，固定不移，痛无定处

　　C.瘕聚散无常，推之可移，痛有定处

　　D.妇人下腹结块，伴有或胀、或痛、或满

　　E.癥属气病，瘕属血病

　　[答疑编号2615010601]

　　【正确答案】D

　　三、辨证论治

　　1.气滞血瘀证

　　主要证候：下腹部结块，触之有形，按之痛或不痛，小腹胀满，月经先后不定，经血量多有块，经行难净，经色暗;精神抑郁，胸闷不舒，面色晦暗，肌肤甲错;舌质紫暗，或有瘀斑，脉沉弦涩。

　　治法：行气活血，化瘀消癥。

　　主方：香棱丸或大黄(庶虫)蜇虫丸。

　　下列哪项不是血瘀型癥瘕特点(　)

　　A.胞中有块

　　B.积块坚硬

　　C.固定不移

　　D.推揉不散

　　E.痛无定处

　　[答疑编号2615010602]

　　【正确答案】E

　　A2

　　妇人来诊，诉腹中有块，月经量多，夹瘀块，小腹疼痛，诊时非经期。妇科诊为癥瘕，并见舌黯，有瘀斑，其治疗原则是(　)

　　A.活血化瘀，散结消癥

　　B.除痰化湿，散结消癥

　　C.疏肝解郁，行气散结

　　D.解毒除湿，破瘀消癥

　　E.益气养血，调摄冲任

　　【正确答案】A

　　2.痰湿瘀结证

　　主要证候：下腹结块，触之不坚，固定难移，经行量多，淋漓难净，经间带下增多;胸脘痞闷，腰腹疼痛;舌体胖大，紫暗，有瘀斑、瘀点，苔白厚腻，脉弦滑或沉涩。

　　治法：化痰除湿，活血消癥。

　　主方：苍附导痰丸合桂枝茯苓丸。

　　3.湿热瘀阻证

　　主要证候：下腹部肿块，热痛起伏，触之痛剧，痛连腰骶，经行量多，经期延长，带下量多，色黄如脓，或赤白兼杂;兼见身热口渴，心烦不宁，大便秘结，小便黄赤;舌暗红，有瘀斑，苔黄，脉弦滑数。

　　治法：清热利湿，化瘀消癥。

　　主方：大黄牡丹汤加木通、茯苓。

　　4.肾虚血瘀证

　　主要证候：下腹部结块，触痛;月经量多或少，经行腹痛较剧，经色紫暗有块，婚久不孕或曾反复流产;腰酸膝软，头晕耳鸣;舌暗，脉弦细。

　　治法：补肾活血，消癥散结。

　　主方：补肾祛瘀方或益肾调经汤。

　　癥瘕辨证论治结构图

　　1.气滞血瘀证：

　　行气活血，化瘀消癥 → 香棱丸或大黄(庶虫)蜇虫丸

　　2.痰湿瘀结证：

　　化痰除湿，活血消癥 → 苍附导痰丸合桂枝茯苓丸

　　3.湿热瘀阻证：

　　清热利湿，化瘀消癥 → 大黄牡丹汤加木通、茯苓

　　4.肾虚血瘀证：

　　补肾活血，消癥散结 → 补肾祛瘀方或益肾调经汤

　　四、施治中的注意点

　　临证新病多实，宜攻宜破;久病不愈或术后，以补益气血为主，恢复机体的正气。若正气已复，肿块未除，复以攻破为主。术后若有瘀滞，可于补益气血之时，辅以行气活血之品，并注重调其饮食，增进食欲，改善脾胃功能。

　　细目三：盆腔炎

　　一、定义

　　女性内生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症，称为盆腔炎。

　　1.急性盆腔炎　女性内生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的急性炎症，称为急性盆腔炎。

　　2.慢性盆腔炎　女性内生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的慢性炎症，称为慢性盆腔炎。

　　二、病因病机

　　1.急性盆腔炎

　　(1)热毒炽盛：邪毒内侵，客于胞宫，滞于冲任，化热酿毒，致高热腹痛不宁。

　　(2)湿热瘀结：瘀血与湿热内结，滞于少腹，则腹痛带下日久，缠绵难愈。

　　2.慢性盆腔炎

　　(1)湿热瘀结：湿热之邪内侵，气血阻滞。

　　(2)气滞血瘀：气机不畅，瘀血内停，脉络不通。

　　(3)寒湿凝滞：素体阳虚，或寒湿之邪乘虚侵袭，与胞宫内余血浊液相结，凝结瘀滞。

　　(4)气虚血瘀：素体虚弱，或正气内伤，血行不畅，瘀血停聚;或久病不愈，瘀血内结，日久耗伤，正气匮乏，致气虚血瘀证。

　　三、辨证论治

　　1.急性盆腔炎

　　(1)热毒炽盛证

　　主要证候：高热腹痛，恶寒或寒战，下腹部疼痛拒按，咽干口苦，大便秘结，小便短赤，带下量多，色黄，或赤白兼杂，质黏稠，如脓血，味臭秽，月经量多或淋漓不净;舌红，苔黄厚，脉滑数。

　　治法：清热解毒，利湿排脓。

　　主方：五味消毒饮合大黄牡丹汤。

　　(2)湿热瘀结证

　　主要证候：下腹部疼痛拒按，或胀满，热势起伏，寒热往来，带下量多、色黄、质稠、味臭秽，经量增多，经期延长，淋漓不止，大便溏或燥结，小便短赤;舌红有瘀点，苔黄腻，脉弦滑。

　　治法：清热利湿，化瘀止痛。

　　主方：仙方活命饮加薏苡仁、冬瓜仁。

　　2.慢性盆腔炎

　　(1)湿热瘀结证

　　主要证候：少腹部隐痛，或疼痛拒按，痛连腰骶，低热起伏，经行或劳累时加重，带下量多，色黄，质黏稠;胸闷纳呆，口干不欲饮，大便溏，或秘结，小便黄赤;舌体胖大，色红，苔黄腻，脉弦数或滑数。

　　治法：清热利湿，化瘀止痛。

　　主方：银甲丸或当归芍药散加丹参、毛冬青、忍冬藤、田七片。

　　(2)气滞血瘀证

　　主要证候：少腹部胀痛或刺痛，经行腰腹疼痛加剧，经血量多有块，瘀块排出则痛减，带下量多，婚久不孕;经前情志抑郁，乳房胀痛;舌体紫暗，有瘀斑、瘀点，苔薄，脉弦涩。

　　治法：活血化瘀，理气止痛。

　　主方：膈下逐瘀汤。

　　(3)寒湿凝滞证

　　主要证候：小腹冷痛，或坠胀疼痛，经行腹痛加重，喜热恶寒，得热痛减，经行错后，经血量少，色暗，带下淋漓;神疲乏力，腰骶冷痛，小便频数，婚久不孕;舌暗红，苔白腻，脉沉迟。

　　治法：祛寒除湿，活血化瘀。

　　主方：少腹逐瘀汤。

　　(4)气虚血瘀证

　　主要证候：下腹部疼痛结块，缠绵日久，痛连腰骶，经行加重，经行量多有块，带下量多;精神不振，疲乏无力，食少纳呆;舌体暗红，有瘀斑瘀点，苔白，脉弦涩无力。

　　治法：益气健脾，化瘀散结。

　　主方：理冲汤。

　　盆腔炎辨证论治结构图

　　1.急性盆腔炎

　　热毒炽盛证：清热解毒，利湿排脓 → 五味消毒饮合大黄牡丹汤

　　湿热瘀结证：清热利湿，化瘀止痛 → 仙方活命饮加薏苡仁、冬瓜仁

　　2.慢性盆腔炎

　　湿热瘀结证：清热利湿，化瘀止痛 → 银甲丸或当归芍药散加丹参、

　　毛冬青、忍冬藤、田七片

　　气滞血瘀证：活血化瘀，理气止痛 → 膈下逐瘀汤

　　寒湿凝滞证：祛寒除湿，活血化瘀 → 少腹逐瘀汤

　　气虚血瘀证：益气健脾，化瘀散结 → 理冲汤

　　习题

　　患者，女，32岁。小腹及少腹疼痛拒按，有灼热感，伴腰骶疼痛，低热起伏，带下量多，色黄、质稠，溲黄，舌红苔黄腻，脉弦滑。其治法是

　　A.清热除湿，化瘀止痛　　B.行气活血，化瘀止痛

　　C.疏肝理气，化瘀止痛　　D.凉血活血，化瘀止痛

　　E.健脾利湿，化瘀止痛

　　【正确答案】A

　　习题

　　A.冲任虚衰，胞脉失于濡养，不荣则痛

　　B.冲任阻滞，胞脉失畅，不通则痛

　　C.肝血不足，冲任失荣

　　D.肾阳虚衰，胞脉失于温煦

　　E.气血亏虚，冲任失养

　　1.实性妇人腹痛与痛经的共同病机是

　　【正确答案】B

　　2.虚性妇人腹痛与痛经的共同病机是

　　【正确答案】A

细目四：不孕症

　　一、定义

　　原发性不孕：女子婚后未避孕，有正常性生活，同居2年，而未受孕者，古称“全不产”。

　　继发性不孕：曾有过妊娠，而后未避孕，又连续2年未再受孕者，古称“断绪”。

　　二、病因病机

　　三、辨证论治

　　1.肾虚证

　　(1)肾气虚证

　　主要证候：婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色暗;头晕耳鸣，腰酸膝软，精神疲倦，小便清长;舌淡，苔薄，脉沉细，两尺尤甚。

　　治法：补肾益气，温养冲任。

　　主方：毓麟珠。

　　(2)肾阳虚证

　　主要证候：婚久不孕，月经迟发，或月经后推，或停闭不行，经色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清稀如水。或子宫发育不良;头晕耳鸣，腰酸膝软，夜尿多;眼眶暗，面部暗斑，或环唇暗;舌质淡暗，苔白，脉沉细尺弱。

　　治法：温肾暖宫，调补冲任。

　　主方：温胞饮或右归丸。

　　(3)肾阴虚证

　　主要证候：婚久不孕，月经常提前，经量少或月经停闭，经色较鲜红;或行经时间延长甚则崩中或漏下不止;形体消瘦，头晕耳鸣，腰酸膝软，五心烦热，失眠多梦，眼花心悸，肌肤失润，阴中干涩;舌质稍红略干，苔少，脉细或细数。

　　治法：滋肾养血，调补冲任。

　　主方：养精种玉汤。

　　2.肝气郁结证

　　主要证候：婚久不孕，月经或先或后，经量多少不一，或经来腹痛;或经前烦躁易怒，胸胁乳房胀痛，精神抑郁，善太息;舌暗红或舌边有瘀斑，脉弦细。

　　治法：疏肝解郁，理血调经。

　　主方：开郁种玉汤或百灵调肝汤。

　　3.瘀滞胞宫证

　　主要证候：婚久不孕，月经多推后或周期正常，经来腹痛，甚或呈进行性加剧，经量多少不一，经色紫暗，有血块，块下痛减;有时经行不畅，淋漓难净，或经间出血;或肛门坠胀不适，性交痛;舌质紫暗或舌边有瘀点，苔薄白，脉弦或弦细涩。

　　治法：逐瘀荡胞，调经助孕。

　　主方：少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤。

　　4.痰湿内阻证

　　主要证候：婚久不孕，多自青春期始即形体肥胖，月经常推后、稀发，甚则停闭不行;带下量多，色白质黏无臭;头晕心悸，胸闷泛恶，面目虚浮或(白光)白;舌淡胖，苔白腻，脉滑。

　　治法：燥湿化痰，行滞调经。

　　主方：苍附导痰丸。

　　治疗痰湿不孕证的最佳方药是(　)

　　A.二陈汤

　　B.温胆汤

　　C.苍附导痰丸

　　D.启宫丸

　　E.芎归二陈汤

　　【正确答案】C

　　不孕症辨证论治结构图

　　四、毓麟珠的药物组成

　　毓麟珠：人参、白术、茯苓、白芍、当归、川

　　芎、熟地、炙甘草、菟丝子、杜仲、鹿角霜、川椒

　　【方歌】

　　毓麟珠中八珍汤，杜仲川椒菟鹿霜;

　　温肾养肝调冲任，经乱无胎此方商。

　　细目五：阴痒

　　一、定义

　　妇女外阴及阴道瘙痒，甚则痒痛难忍，坐卧不宁，或伴带下增多等，称为“阴痒”。

　　二、病因病机

　　1.肝经湿热

　　情志伤肝，肝气郁结，积郁化热，肝郁克脾，脾虚湿盛，湿热互结，流注下焦，日久生虫，虫毒侵蚀外阴肌肤，则痒痛不宁。

　　2.肝肾阴虚

　　素体肝肾不足，或产育频多，或房室过多，或年老体弱，肝肾阴血亏损，阴虚生风化燥，阴部皮肤失养而瘙痒不宁。

　　三、辨证论治

　　1.肝经湿热证

　　主要证候：阴部瘙痒难忍，坐卧不安，外阴皮肤粗糙增厚，有抓痕，黏膜充血破溃，或带下量多，色黄如脓，或呈泡沫米泔样，或灰白如凝乳，味腥臭;伴心烦易怒，胸胁满痛，口苦口腻，食欲不振，小便黄赤;舌体胖大，色红，苔黄腻，脉弦滑。

　　治法：清热利湿，杀虫止痒。

　　主方：龙胆泻肝汤或萆薢渗湿汤，外用蛇床子散。

　　A2

　　患者，女，24岁。阴部病痒灼痛，心烦不安，带下量多，色黄如脓，其气臭秽，口苦咽干，舌红，苔黄腻，脉弦数。治疗首选方药(　)

　　A.二妙散

　　B.萆薢渗湿汤

　　C.龙胆泻肝汤

　　D.止带方加蛇床子

　　E.知柏地黄汤加白鲜皮

　　【正确答案】C

　　2.肝肾阴虚证

　　主要证候：阴部瘙痒难忍，干涩灼热，夜间加重，或会阴部肤色变浅白，皮肤粗糙，皲裂破溃;眩晕耳鸣，五心烦热，烘热汗出，腰酸腿软，口干不欲饮;舌红苔少，脉细数无力。

　　治法：滋阴补肾，清肝止痒。

　　主方：知柏地黄汤加当归、栀子、白鲜皮。

　　习题

　　患者，女，56岁。阴部奇痒干涩7天，五心烦热，腰酸腿软，舌红少苔，脉细数。治疗应首选(　)

　　A.知柏地黄汤

　　B.保阴煎

　　C.两地汤

　　D.六味地黄丸

　　E.左归丸

　　【正确答案】A

　　阴痒辨证论治结构图

　　肝经湿热证：清热利湿，杀虫止痒 → 龙胆泻肝汤或萆薢渗湿汤，外用蛇床子散。

　　肝肾阴虚证：滋阴补肾，清肝止痒 → 知柏地黄汤加当归、栀子、白鲜皮。

　　四、外治法

　　1.熏洗盆浴：蛇床子30g，百部30g，苦参30g，徐长卿15g，黄柏20g，荆芥(或薄荷)20g(后下)。亦可选用市售洁尔阴、洁身纯等中药制剂。

　　2.阴道纳药：根据白带检查结果，针对病源选药。

　　细目六：阴疮

　　一、定义

　　妇人外阴部结块红肿，或溃烂成疮，黄水淋漓，局部肿痛，甚或溃疡如虫蚀者，称“阴疮”。

　　二、病因病机

　　1.热毒

　　经行产后，卫生护理不当，邪毒侵袭，或湿热蕴积，伏于肝脉，滞于冲任，侵蚀外阴肌肤，破溃成疮。

　　2.寒湿

　　久居阴寒湿冷之所，寒湿乘虚侵袭，凝滞于内，邪气不能外达，内陷于冲任肌肤;或阳气虚衰，气血失和，与痰湿凝结，肌肤失养，日久则溃腐成疮。

　　三、辨证论治

　　1.热毒证

　　主要证候：外阴部皮肤局限性焮红肿胀，破溃糜烂，灼热结块，脓苔稠黏，或脓水淋漓;全身见身热心烦，口干纳少，便秘尿黄;舌红苔黄腻，脉弦滑数。

　　治法：清热利湿，解毒消疮。

　　主方：龙胆泻肝汤。

　　2.寒湿证

　　主要证候：阴部肌肤肿溃，触之坚硬，色晦暗不泽，日久不愈，脓水淋漓，疼痛绵绵;伴面色白，精神不振，疲乏无力，畏寒肢冷，食少纳呆;舌淡苔白腻，脉沉细缓。

　　治法：温经散寒，除湿消疮。

　　主方：阳和汤或托里消毒散。

　　阴疮辨证论治结构图

　　热毒证：清热利湿，解毒消疮 → 泻肝汤

　　寒湿证：温经散寒，除湿消疮 → 阳和汤或托里消毒散

　　细目七：子宫脱垂

　　一、定义

　　子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称“子宫脱垂”。

　　二、病因病机

　　1.气虚

　　素体虚弱，中气不足，分娩损伤，冲任不固，带脉失约，或经行产后负重操劳，耗气伤中;或久居湿秽之地，寒湿袭于胞络，损伤冲任带脉而失于固摄，久则子宫坠落下脱。

　　2.肾虚

　　先天不足，或房劳多产，伤精损肾;或年老体弱，肾气亏虚，冲任不固，带脉弛纵，无力系胞而致子宫脱出。

　　三、分度

　　Ⅰ度：子宫颈下垂到坐骨棘以下，但不超越阴道口。

　　Ⅱ度：轻者，宫颈已脱出阴道口;

　　重者，宫颈及部分宫体已脱出阴道口。

　　Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。

　　某女产后子宫脱垂，宫颈及部分宫体已脱出阴道口，为子宫脱垂几度(　)

　　A.Ⅰ度

　　B.Ⅱ度轻型

　　C.Ⅱ度重型

　　D.Ⅲ 度

　　E.Ⅲ 度重型

　　【正确答案】C

　　三、辨证论治

　　1.气虚证

　　主要证候：子宫下移或脱出于阴道口外，阴道壁松弛膨出，劳则加重，小腹下坠;身倦懒言，面色不华，四肢乏力，小便频数，带下最多，质稀色淡;舌淡苔薄，脉缓弱。

　　治法：补中益气，升阳举陷。

　　主方：补中益气汤加金樱子、杜仲、续断。

　　2.肾虚证

　　主要证候：子宫下脱，日久不愈;头晕耳鸣，腰膝酸软冷痛，小腹下坠，小便频数，入夜尤甚，带下清稀;舌淡红，脉沉弱。

　　治法：补肾固脱，益气升提。

　　主方：大补元煎加黄芪。

　　肾虚阴挺下脱的最佳治法是(　)

　　A.温补肾阳

　　B.滋养肝肾

　　C.养血柔肝

　　D.补肾固脱

　　E.补气升提

　　【正确答案】D

　　子宫脱垂辨证论治结构图

　　气虚证：补中益气，升阳举陷 → 补中益气汤

　　加金樱子、杜仲、续断

　　肾虚证：补肾固脱，益气升提 → 大补元煎加黄芪